Dr Ν. Νικολοπούλου, Νεφρολόγος
Η παχυσαρκία, είναι επιδημία του 21ου αιώνα και αναμένεται να αυξηθεί κατά 40% τις επόμενες δεκαετίες. Το γεγονός αυτό συνεπάγεται σημαντικά αυξημένο κίνδυνο για επιπλοκές όπως ο διαβήτης τύπου 2, η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, οι καρδιαγγειακές παθήσεις, αλλά και ο καρκίνος και η άπνοια του ύπνου. Τέλος η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο για χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) και την εξέλιξή της σε τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου (ΤΣΧΝΝ) και αιμοκάθαρσης. Επειδή ο αριθμός των παχύσαρκων ασθενών με ΧΝΝ αναμένεται να αυξηθεί σημαντικά στις αναπτυγμένες αλλά και στις χώρες με χαμηλό και μεσαίο εισόδημα, η παχυσαρκία αποτελεί ένα ταχέως αυξανόμενο πρόβλημα για την διεθνή νεφρολογική κοινότητα αλλά και της κοινωνίας γενικότερα. Επειδή το 2014 πλέον των 600 εκατομμυρίων ενηλίκων άνω των 18 ετών ήταν παχύσαρκοί οδήγησε την παγκόσμια νεφρολογική κοινότητα να προτείνει την παγκόσμια μέρα νεφρού του 2017 να αφιερωθεί στην παχυσαρκία σε συνδυασμό με την επίπτωσή της στην νεφρική νόσο. Το καλό νέο είναι ότι η νεφρική νόσος των παχύσαρκων μπορεί να προληφθεί σε μεγάλο βαθμό με τα κατάλληλα μέτρα (διατροφή – άσκηση) διαχείρισης του βάρους.
Η πιο συνηθισμένη μέθοδος για τον προσδιορισμό της παχυσαρκίας βασίζεται στο ΒΜΙ (δηλαδή το βάρος ενός ατόμου [χιλιόγραμμα] διαιρούμενο με το τετράγωνο του ύψους του [μέτρα]). Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) θεωρεί ότι ένα ΒΜΙ μεταξύ 20 και 25 kg / m2 ως κανονικό βάρος, ένα ΒΜΙ μεταξύ 25 και 30 kg / m2 ως υπερβολικό βάρος και ένας BMI> 30 kg / m2 ως παχύσαρκος. Θα πρέπει να τονιστεί ότι οι κανόνες του ΒΜΙ θα μπορούσαν να είναι διαφορετικοί με βάση το εθνοτικό κα φυλετικό υπόβαθρο (π.χ. το ποσοστό των ασιατών με υψηλό κίνδυνο διαβήτη τύπου 2 και ΧΝΝ είναι σημαντικό με χαμηλότερο ΒΜΙ). Το ΒΜΙ υπολογίζεται και χρησιμοποιείται σε πολλές διατροφικές οδηγίες, αν και είναι μια μέτρια εκτίμηση της κατανομής της λιπώδους μάζας, ειδικά στο ΧΝΝ. Άλλοι δείκτες αξιολόγησης της παχυσαρκίας είναι η περιφέρεια μέσης (WC) και ο λόγος μέσης-ισχίου (WHR). Ο κίνδυνος ασθενειών αυξάνεται με WC και WHR> 102 cm και 0,9 αντίστοιχα, για τους άνδρες και > 88 cm και > 0,8, αντίστοιχα, για τις γυναίκες.
Η ιστολογική βλάβη που συνδέεται με την παχυσαρκία – obesity-related glomerulopathy ORG–είναι του τύπου της εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης (FSGS). Οι σπειραματικές αλλοιώσεις εντοπίζονται συνήθως παραμυελικά, με αρχική υπερτροφία των σπειραμάτων, ήπια ακανόνιστη επιπέδωση των ποδοκυττάρων – σε αντίθεση με την ιδιοπαθή FSGS που παρατηρείται διάχυτη επιπέδωση των ποδοκυττάρων – και την παρουσία εναπόθεσης «λίπους» στα μεσαγγειακά και σωληναριακά κύτταρα. Παρατηρούνται επίσης βλάβες που μοιάζουν με διαβητική νεφροπάθεια όπως εστιακή μεσαγγειακή σκλήρυνση, πάχυνση της σπειραματικής και σωληναριακής βασικής μεμβράνης. Οι ιστολογικές αυτές βλάβες μπορεί να παρατηρηθούν σε παχύσαρκους ασθενείς, χωρίς διαβήτη.
Η συχνότητα της ORG έχει αυξηθεί 10 φορές από το 1986 έως το 2000. Έχει παρατηρηθεί και σε ηλικιωμένους ασθενείς με ή χωρίς υπέρταση.
Η χαρακτηριστική σπειραματική υπερδιήθηση που συνοδεύει την παχυσαρκία είναι ένας από τους πιο σημαντικούς παθογενετικούς μηχανισμούς της ORG. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει γραμμική συσχέτιση μεταξύ των διαφόρων δεικτών παχυσαρκίας (BMI, WC, WHR) και σπειραματικής διήθησης. Η παχυσαρκία συνοδεύεται από μειωμένη προσπειραματική αγγειακή αντίσταση και αυξημένη σπειραματική ροή˙ αυτές οι αιμοδυναμικές αλλαγές οδηγούν σε αυξημένη σπειραματική πίεση, σπειραματοπάθεια με μικροαγγειακή διάταση που οδηγούν τελικά σε απώλεια, επιπέδωση των ποδοκυττάρων και την εμφάνιση εστιακής τμηματικής σπειραματοπάθειας (ΕΤΣΝ – FSGS).
Όπως και στη διαβητική νεφροπάθεια η υπερδιήθηση της παχυσαρκίας μπορεί να είναι και σωληναριακής αρχής. Αυξημένη επαναρρόφηση στο εγγύς σωληνάριο γλυκόζης και νατρίου μέσω μετατρεπτικού ενζύμου (SGLT2 και SGLT1) έχουν σαν αποτέλεσμα μειωμένο φορτίο νατρίου στη πυκνή κηλίδα και στο άπω σωληνάριο, που στη συνέχεια ενεργοποιεί σωληναρο-σπειραματικό feedback προκαλώντας προσπειραματική αγγειοδιαστολή και αυξημένη σπειραματική διήθηση.
Τελευταίες μελέτες έδειξαν ότι αναστολείς μετατρεπτικών ενζύμων μειώνουν την σπειραματική διήθηση και λευκωματουρία σε διαβητικούς ασθενείς με υπερδιήθηση και τα φάρμακα αυτά μπορεί να έχουν σημαντικά νεφροπροστατευτικό ρόλο, παράλληλα με την σημασία τους στην πρόληψη του καρδιαγγειακού κινδύνου.
Εάν τα φάρμακα αυτά έχουν τον ίδιο ρόλο και στην μη διαβητική συνδεόμενη με παχυσαρκία νεφρική νόσο αποτελεί σημαντικό πεδίο έρευνας περαιτέρω. Ασθενείς που υποβάλλονται σε ετερόπλευρη νεφρεκτομή ή σημαντική μείωση της νεφρικής μάζας και είναι παχύσαρκοι έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν λευκωματουρία ή/και να εξελιχθούν σε χρόνια νεφρική νόσο. Ο μειωμένος αριθμός νεφρώνων είτε αυτός προέρχεται εκ γενετής (π.χ. σε ολιγοβαρή πρόωρα βρέφη) είτε όχι είναι κακό προγνωστικό εάν συνυπάρχει παχυσαρκία ως προς την εξέλιξη της νεφρικής λειτουργίας.
Παχύσαρκοι ασθενείς με ΙgA νεφροπάθεια εξελίσσονται χειρότερα από μη παχύσαρκους τόσο ως προς την λευκωματουρία όσο και την νεφρική λειτουργία. Επιδημιολογικές έρευνες δεν έχουν απαντήσει πλήρως γιατί ορισμένοι παχύσαρκοι αναπτύσσουν χρόνια νεφρική νόσο ενώ άλλοι όχι. Φαίνεται πάντως ότι η παρουσία «μεταβολικού» συνδρόμου (υπέρτασης, υπερτριγλυκεριδαιμίας, χαμηλής HDL χοληστερόλης, υψηλού σακχάρου νηστείας) συνδέεται με τον κίνδυνο ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής νόσου.
Πράγματι, η πιθανότητα να αναπτύξουν χρόνια νεφρική νόσο λεπτοί ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο είναι μεγαλύτερη από αυτήν παχύσαρκων ασθενών χωρίς μεταβολικό σύνδρομο. Σε μερικές μελέτες πάνω από 30% των παχυσάρκων ήταν «μεταβολικά» υγιείς γεγονός που υποδηλώνει ότι μόνη της η αύξηση του βάρους δεν είναι αρκετή για την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής νόσου. Οι ασθενείς αυτοί με μεταβολικά «καλοήθη» παχυσαρκία χαρακτηρίζονται από χαμηλή σπλαγχνική εναπόθεση λιπώδους μάζας, αυξημένη «γλουτεομηριαίας» λιπώδους μάζας, φυσιολογική λειτουργία λιπώδους ιστού, χαμηλή διείσδυση (infiltration) μακροφάγων, φυσιολογική ευαισθησία στην ινσουλίνη και φαίνεται ότι προφυλάσσονται από καρδιαγγειακή νόσο και διαβήτη τύπου 2.
Εκτός του διαβήτη, της υπέρτασης φαίνεται ότι ο λιπώδης ιστός παρουσιάζει ενδοκρινή δραστηριότητα με ουσίες όπως αντιπονεκτυτίνη, λεπτίνη και ρεζιστίνη που δρουν απ’ ευθείας στους νεφρούς. (Εικόνα 1) Οι «ουσίες» αυτές περιλαμβάνουν την ανάπτυξη της φλεγμονής, του οξειδωτικού stress, του μη φυσιολογικού μεταβολισμού του λίπους, την ενεργοποίηση συστήματος ρενίνη-αγγειοτενσίνη-αλδοστερόνης και αυξημένη παραγωγή ινσουλίνης και αντίστασης στην ινσουλίνη.
Η παχυσαρκία συνδέεται και με αρκετές συνυπάρχουσες παθήσεις, εκτός των καρδιαγγειακών, του διαβήτη τύπου 2, του μεταβολικού συνδρόμου, όπως με νόσο της χοληδόχου κύστεως, οστεοαρθρίτιδας, λιπώδους ήπατος, υποβιταμίνωσης D και νόσο Αλτσχάιμερ.
Στο γενικό πληθυσμό η παχυσαρκία συνδέεται με χειρότερη έκβαση για πολλούς καρκίνους, όπως ο καρκίνος του ενδομητρίου, του μαστού, του εντέρου. Η αποφρακτική άπνοια ύπνου είναι ένα ακόμη μείζον πρόβλημα υγείας που συνδέεται με την παχυσαρκία και την χρόνια νεφρική νόσο.
Ιδιαίτερα όμως η παχυσαρκία είναι υψηλός παράγοντας κινδύνου για την νεφρολιθίαση. Υψηλό βάρος σώματος συνδέεται με χαμηλό pH ούρων και αυξημένη απέκκριση οξαλικών, ουρικού οξέως, νατρίου και φωσφόρου. Δίαιτες πλούσιες σε πρωτεΐνη και νάτριο μπορεί να οδηγήσουν σε πιο αλκαλικά ούρα και μειωμένα κιτρικά με αποτέλεσμα αυξημένος κίνδυνος σχηματισμού νεφρικών λίθων. Η αντίσταση στην ινσουλίνη, χαρακτηριστικό της παχυσαρκίας, προδιαθέτει σε νεφρολιθίαση μέσω της σωληναριακής ανταλλαγής Na-H και αμωνιαγένεσης που αυξάνουν το αλκαλικό περιβάλλον ούρων. Επιπλέον ορισμένες θεραπείες για την αντιμετώπιση παχυσαρκίας έχουν σαν αποτέλεσμα τον αυξημένο κίνδυνο σχηματισμού νεφρικών λίθων όπως π.χ. η γαστρική παράκαμψη χειρουργικά μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη εντερική απορρόφηση οξαλικών με αποτέλεσμα αύξησης του κινδύνου νεφρολιθίασης.
Ο μηχανισμός αυξημένου κινδύνου νεφρικού καρκίνου που παρατηρείται σε παχύσαρκους ασθενείς δεν είναι απόλυτα εξακριβωμένος.
Αντίσταση στην ινσουλίνη και η επακόλουθη υπερινσουλιναιμία και αυξημένη παραγωγή insulin like factor 1 και διάφοροι άλλοι «ορμονικοί» παράγοντες μπορεί να διεγείρουν αυξητικούς μηχανισμούς σε διάφορους τύπους καρκινικών κυττάρων.
Τελευταία, η ενδοκρινής λειτουργία του λιπώδους ιστού, η συμβολή του στους ανοσολογικούς μηχανισμούς και την φλεγμονή μπορεί να δείξουν μία επιπλέον εξήγηση στη δημιουργία του καρκίνου.
Η πιο συχνή εκδήλωση της ιστολογικής βλάβης δηλαδή της σπειραματοπάθειας της παχυσαρκίας (ORG) είναι η εστιακής σπειραματοσκλήρυνση (FSGS). Κλινικά εκδηλώνεται με ήπια λευκωματουρία που συχνά δεν φθάνει σε επίπεδα νεφρωσικού συνδρόμου (> 3,5 g/day). Σε αντίθεση όμως με την πρωτοπαθή FSGS ακόμα και αν η λευκωματουρία είναι > 3,5 g/day (ποσοστό 30%) δεν συνυπάρχει οίδημα υπολευκωματιναιμία και υπερλιπιδαιμία. Ο λόγος που οι παχύσαρκοι ασθενείς με FSGS δεν αναπτύσσουν νεφρωσικό σύνδρομο με εμφανή υπολευκωματιναιμία και οίδημα δεν είναι απολύτως γνωστός. Πιθανόν, η αργή εξέλιξη της λευκωματουρίας, σε διάστημα πολλών ετών μπορεί να επιτρέπει σε μηχανισμούς που αυξάνουν την ηπατική σύνθεση αλβουμίνη και άλλων πρωτεϊνών. Επιπλέον έχει θεωρηθεί ότι η σωληναριακή ρύθμιση (διάσπαση και επαναρρόφηση) των διηθουμένων πρωτεϊνών μπορεί να διαφέρουν σε νεφροπάθειες που οφείλονται σε υπερδιήθηση, όπως η ORG, συγκρινόμενες με άλλες σπειραματικές νόσους που προκαλούν νεφρωσικό σύνδρομο.
Η απουσία νεφρωσικού συνδρόμου, ακόμα και σε περιπτώσεις σημαντικής λευκωματουρίας είναι χαρακτηριστική της FSGS και μπορεί να παρατηρηθεί και σε άλλες νεφροπάθειες από υπερδιήθηση, όπως κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, ή FSGS από σημαντική μείωση της νεφρικής μάζας. Αυτή ακριβώς η αργή εξέλιξη χωρίς κλινική συμπτωματολογία, οδηγεί στη διαπίστωση της λευκωματουρίας και εν συνεχεία της ORG χρόνια μετά την πιθανή αρχική εκδήλωση με συνέπεια την διαπίστωσή της όταν ήδη η νεφρική λειτουργία είναι σημαντικά επηρεασμένη. Εκτός της λευκωματουρίας υπέρταση και υπερλιπιδαιμία συνυπάρχουν στους περισσότερους ασθενείς με ORG.
Διαγνωστική υποψία κλινικά της ORG πρέπει να διαπιστωθεί και ιστολογικά με βιοψία νεφρού γιατί άλλες σπειραματοπάθειες μπορεί να υποκρύπτονται όπως πρωτοπαθή FSGS, νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων, μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια που μπορεί να απαιτούν διαφορετική θεραπευτική αντιμετώπιση. Βιοψίες νεφρού που ελήφθησαν κατά την διάρκεια επέμβασης για παχυσαρκία, διαπιστώθηκε ORG σε σημαντικό αριθμό ασθενών χωρίς λευκωματουρία ή έκπτωση νεφρικής λειτουργίας.
Πίνακας 1 Διαφορές μεταξύ FSGS λόγω ORG και πρωτοπαθούς FSGS
FSGS λόγω ORG | Πρωτοπαθής FSGS |
Σταδιακά αυξανόμενη λευκωματουρία | Αιφνίδια έναρξη λευκωματουρίας |
Λευκωματουρία κάτω των 3 g/24h | Λευκωματουρία νεφρωσικού εύρους |
Απουσία νεφρωσικού συνδρόμου (οίδημα, υπολευκωματιναιμία) ακόμα και σε μαζική λευκωματουρία | Συνήθως πλήρης εκδήλωση νεφρωσικού συνδρόμου |
Σπειραματομεγαλία | Όγκος σπειραμάτων συνήθως φυσιολογικός |
Ανώμαλη επιπέδωση ποδοκυττάρων (στο ηλεκτρονική μικροσκόπιο) | Διάχυτη επιπέδωση ποδοκυττάρων |
Ένα αμφιλεγόμενο θέμα σχετικά με την παχυσαρκία είναι η κατάλληλη διαχείριση βάρους των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Το παράδοξο εύρημα ότι ακόμη και η νοσηρή παχυσαρκία προβλέπει καλύτερη έκβαση έχει προβληματίσει τους νεφρολόγους από τότε που το φαινόμενο αυτό περιγράφηκε για πρώτη φορά και επιβεβαιώθηκε αργότερα σε μεγάλες αμερικανικές ομάδες. Πράγματι, η παχυσαρκία μπορεί να συσχετιστεί με καλύτερη κινητοποίηση βλαστικών κυττάρων, αποτελεσματικότερη απομάκρυνση των λιποφιλικών ουραιμικών τοξινών, καλύτερη αντοχή των οστών και βελτιωμένη αιμοδυναμική ανοχή. Παρά τα επιδημιολογικά δεδομένα σχετικά με αυτή τη συσχέτιση, πιστεύεται ότι μια γενίκευση αυτού του είδους απαιτεί επιπρόσθετη εξέταση ορισμένων φαινοτυπικών χαρακτηριστικών για την σωστή διαχείριση των ασθενών με αιμοκάθαρση.
Πρόσθετα δεδομένα υποδεικνύουν ότι οι διαφορές στη σύνθεση του «σώματος» (δηλ. η ολική μάζα λίπους έναντι της μυϊκής μάζας και σπλαχνική έναντι μη σπλαχνικής λιπώδους μάζας) θα μπορούσαν επίσης να οδηγήσουν σε διαφορετικούς κινδύνους νοσηρότητας και θνησιμότητας στους ασθενείς με ΤΣΧΝΝ. Η προστατευτική επίδραση που αποδίδεται από το υψηλό ΒΜΙ περιορίζεται σε εκείνους τους ασθενείς που κάνουν αιμοκάθαρση και έχουν φυσιολογική ή υψηλή μυϊκή μάζα. Άλλη μελέτη επιβεβαίωσε ότι η υψηλή μυϊκή μάζα αποτελεί πλεονέκτημα επιβίωσης.
Μεταξύ του 1987 και του 2001, ο επιπολασμός της παχυσαρκίας μεταξύ των Αμερικανών που περιμένουν μεταμόσχευση νεφρού αυξήθηκε από 11,6% σε 25,1%. Σε μια αναδρομική μελέτη ληπτών μοσχεύματος νεφρού, η παχυσαρκία ήταν ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για απώλεια μοσχεύματος και θάνατο ασθενούς, ενώ σε άλλη αναδρομική μελέτη, η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι ο δείκτης ΒΜΙ του λήπτη και ο χρόνος αιμοκάθαρσης ήταν ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την καθυστερημένη λειτουργία του μοσχεύματος. Οι Molnaretal. ανέφεραν ότι το υπερβολικό βάρος ή η παχυσαρκία πριν από τη μεταμόσχευση συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο καθυστερημένης λειτουργίας του μοσχεύματος. Επιπρόσθετα, μια πρόσφατη μελέτη με 15.667 ηλικιωμένους ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού έδειξε ότι η παχυσαρκία συνδέεται με 19% υψηλότερο κίνδυνο αποτυχίας του μοσχεύματος. Ωστόσο, μια μελέτη που βασίστηκε σε 10.090 ασθενείς με αιμοκάθαρση έδειξε ότι η παχυσαρκία πριν από τη μεταμόσχευση δεν συσχετίστηκε με κακή 5ετή επιβίωση του μοσχεύματος.
Πάντως η επίδραση της παχυσαρκίας πριν από τη μεταμόσχευση στο αποτέλεσμα της μεταμόσχευσης δεν είναι επί του παρόντος σαφής. Με βάση τον υψηλότερο κίνδυνο για επιπλοκές κατά τη διάρκεια και μετά τη χειρουργική επέμβαση, υπήρξε συζήτηση σχετικά με την επιλεξιμότητα για μεταμόσχευση νεφρού παχύσαρκων ασθενών. Επειδή το ΒΜΙ είναι μια μέτρια μέτρηση σωματικού λίπους, πρόσθετη έρευνα θα πρέπει να καθορίσει τη παραμονή στη λίστα για μεταμόσχευση χρησιμοποιώντας ακριβέστερες μεθόδους αξιολόγησης του λίπους και τη σχέση μεταξύ μάζας λίπους και κλινικών αποτελεσμάτων.
Η μείωση σωματικού βάρους και οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου έχουν δείξει ευεργετικά αρχικά αποτελέσματα στην θεραπεία της ORG. Μελέτες παρατήρησης και μικρές τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν δείξει σημαντική μείωση της λευκωματουρίας με σημαντική απώλεια βάρους, και όσο μεγαλύτερη η απώλεια βάρους τόσο μεγαλύτερη και η μείωση της λευκωματουρίας. Η μείωση της λευκωματουρίας με την μείωση του βάρους παρατηρείται και σε παχύσαρκους ασθενείς με άλλες νεφροπάθειες. Απώλεια βάρους με βαριατρική χειρουργική είναι πιο αποτελεσματική στη μείωση της λευκωματουρίας από την δίαιτα με λίγες θερμίδες, σε μερικές μελέτες μάλιστα η μείωση της λευκωματουρίας ήταν θεαματική μετά την βαριατρική χειρουργική. Υπάρχουν δημοσιεύσεις που αναφέρουν σημαντικά αποτελέσματα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και νοσηρή παχυσαρκία ως προς την επιβίωση έτσι που αυτού του τύπου οι επεμβάσεις να συνιστώνται για τους συγκεκριμένους ασθενείς. Ωστόσο, από νεφρικής πλευράς, οι ασθενείς αυτών των μελετών είχαν φυσιολογική νεφρική λειτουργία, και μικρή λευκωματουρία.
Άλλες μελέτες έδειξαν ότι οι περιχειρουργικές επιπλοκές ήταν σημαντικά υψηλότερες σε ασθενείς με νοσηρή παχυσαρκία και ΧΝΝ, αν και παρέμειναν λιγότερο από 10%.
Φαρμακευτική δέσμευση του άξονα ρενίνης αγγειοτενσίνης είτε με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου είτε με δεσμευτικά των υποδοχέων αγγειοτενσίνης έδειξαν σημαντική μείωση της λευκωματουρίας σε μελέτες παρατήρησης. Αντιαλδοστερινικοί παράγοντες επίσης μείωναν την λευκωματουρία σε παχύσαρκους ασθενείς. Η γνωστή REIN μελέτη έδειξε ότι vamipril συγκρινόμενη με placebo σε ασθενείς με χρόνια νεφροπάθεια με λευκωματουρία ήταν πιο αποτελεσματική στους παχύσαρκους ασθενείς από τους μη παχύσαρκους τόσο στη μείωση της λευκωματουρίας όσο και στη νεφροπροστασία.
Ωστόσο μελέτες με μεγαλύτερο follow-up έδειξαν ότι η επίδραση των αναστολέων του ενζύμου εξαντλούνται με το χρόνο, ιδιαίτερα εάν δεν ακολουθείται από απώλεια βάρους.
Η αυξημένη σωματική άσκηση μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης πολλών χρονίων παθήσεων όπως υπέρταση, οστεοπόρωση, διαβήτη και άλλες. Τα αποτελέσματα όμως της άσκησης στη νεφρική λειτουργία δεν έχουν επαρκώς μελετηθεί σε παχύσαρκους ασθενείς με ΧΝΝ. Ωστόσο μικρές μελέτες προτείνουν βελτίωση στην εκτιμώμενη σπειραματική διήθηση ή/και στη λευκωματουρία με δίαιτες χαμηλών θερμίδων, ειδικά με σημαντική απώλεια βάρους, και τακτική φυσική δραστηριότητα (150 λεπτά/εβδομάδα).
Επαγρύπνηση της ιατρικής κοινότητας αλλά και κοινωνική επιμόρφωση για τους κινδύνους της παχυσαρκίας, μπορεί να βοηθήσουν στην αλλαγή τρόπου ζωής, καλύτερης και σωστότερης διατροφής που σε συνδυασμό με άσκηση μπορούν να μειώσουν την παχυσαρκία και να προλάβουν την νεφρική νόσο. Γιατί η αυξημένη μάζα λίπους όχι μόνο προάγει την νεφρική νόσο έμμεσα μέσω της υπέρτασης, της αθηροσκλήρωσης, του διαβήτη τύπου 2, του μεταβολικού συνδρόμου γενικότερα αλλά και μέσω των άμεσων νεφρικών επιδράσεων. Επειδή, μια πρόσφατη μελέτη δείχνει σημαντικό ρόλο στη μιτοχονδριακή δυναμική στην κεντρική ρύθμιση του μεταβολισμού, ίσως θα πρέπει να εξετασθεί η λειτουργία των μιτοχονδρίων στην παχυσαρκία και ΧΝΝ. Προσπάθεια πρέπει να δίνεται στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας με συντηρητικά μέτρα, γιατί η χειρουργική αντιμετώπισή της αυξάνει όλους τους κινδύνους χειρουργικών επιπλοκών λόγω ακριβώς της παχυσαρκίας. Η αντιμετώπιση της παχυσαρκίας απαιτεί μια πολύπλευρη προσέγγιση, που περιλαμβάνει, αλλά δεν περιορίζεται, σε προγράμματα μείωσης βάρους και σωματικής άσκησης, χρειάζεται συνεργασία με διαιτολόγους και ψυχοθεραπευτές-ψυχολόγους.
Ενδεικτική Βιβλιογραφία