Η περιτοναϊκή κάθαρση (ΠΚ) αποτελεί μια από τις μεθόδους υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, με την οποία επιτυγχάνεται κάθαρση των ουσιών και απομάκρυνση ύδατος στους ασθενείς με ΧΝΑ τελικού σταδίου.
Σε ασθενείς υπό ΠΚ η εμφάνιση της υπέρτασης είναι συχνή και κυμαίνεται μεταξύ 29-88%. Αν και η υπέρταση στους ασθενείς αυτούς βελτιώνεται με την εφαρμογή της μεθόδου, λόγω της καλύτερης ρύθμισης του όγκου, στην πορεία του χρόνου τείνει να επιδεινωθεί λόγω της κατακράτησης υγρών, η οποία χρονικά συνήθως συμπίπτει με την απώλεια της υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας (ΥΝΛ) και την απώλεια υπερδιήθησης της περιτοναϊκής μεμβράνης .
Μελέτες υποστηρίζουν καλύτερη ρύθμιση της ΑΠ με την περιτοναϊκή κάθαρση επειδή υπάρχει συνεχής απομάκρυνση υγρών και καλύτερη διατήρηση της ΥΝΛ. Η δυσρύθμιστη υπέρταση φαίνεται να συσχετίζεται με την ηλικία, τη διάρκεια της υπέρτασης πριν την έναρξη της εξωνεφρικής κάθαρσης και τη μείωση της ΥΝΛ.
Η υπέρταση αποτελεί έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την θνησιμότητα των ασθενών υπό ΠΚ. Ο κίνδυνος για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ), ισχαιμική καρδιακή νόσο, υπερτροφία της αριστερής κοιλίας συσχετίζεται με την αυξημένη ΑΠ.
Στην παθογένεια της υπέρτασης παίζουν σημαντικό ρόλο διάφοροι παράγοντες καθώς και η συνυπάρχουσα νοσηρότητα.
Η υπεροογκαιμία η οποία προκαλεί αύξηση της καρδιακής παροχής και αύξηση των συστηματικών περιφερικών αντιστάσεων, είναι από τις πιο σημαντικές αιτίες υπέρτασης σε ασθενείς υπό ΠΚ. Η καλύτερη ρύθμιση της ΣΑΠ κατά την έναρξη της μεθόδου οφείλεται στην ρύθμιση του όγκου και στην κάθαρση των αγγειοσυσπαστικών παραγόντων με την ΠΚ.
Η επιδείνωση της υπέρτασης με την πάροδο του χρόνου οφείλεται σε διάφορους παράγοντες όπως η προϋπάρχουσα υπέρταση, η χρήση ερυθροποιητίνης, η μείωση της ΥΝΛ, ο υπερπαραθυρεοειδισμός και η απώλεια υπερδιήθησης του περιτοναίου.
Οι ασθενείς υπό ΠΚ διακρίνονται σε 4 τύπους με βάση τα χαρακτηριστικά της μεταφοράς των ουσιών και του ύδατος μέσω του περιτοναίου:
με υψηλό ρυθμό μεταφοράς,
με μέτριο προς υψηλό ρυθμό μεταφοράς,
με μέτριο προς χαμηλό ρυθμό μεταφοράς και
με χαμηλό ρυθμό μεταφοράς.
Στους ασθενείς με υψηλό ρυθμό μεταφοράς η υπερυδάτωση είναι συχνότερη και η ρύθμιση της υπέρτασης δυσκολότερη συγκριτικά με τους ασθενείς με χαμηλό ρυθμό μεταφοράς λόγω απώλειας υπερδιήθησης.
Υπάρχουν πολλοί τρόποι εκτίμησης της υδρικής κατάστασης των ασθενών χωρίς ωστόσο κανείς να αποτελεί τον “gold standard”. Η κλινική εκτίμηση έχει περιορισμούς και έχουν χρησιμοποιηθεί εναλλακτικές μέθοδοι όπως η ανάλυση βιοαντίστασης (bioimpendance analysis, BIA), η μέτρηση της διαμέτρου της κάτω κοίλης φλέβας και του νατριουρητικού πεπτιδίου των κόλπων (ANP).
Η ΠΚ εφαρμόζεται με δύο τρόπους, την συνεχή φορητή (CAPD) περιτοναϊκή κάθαρση και την αυτοματοποιημένη ΠΚ (APD).
Η ρύθμιση της ΑΠ (ογκοεξαρτώμενη υπέρταση) μπορεί να επιτευχθεί με δίαιτα φτωχή σε αλάτι, χρήση διουρητικών καθώς επίσης και την εφαρμογή υπέρτονων περιτοναϊκών διαλυμάτων.
Έχει φανεί ότι η πρόσληψη του νατρίου εξωγενώς αυξάνει την ΑΠ σε νορμοτασικούς ή σε ήπια υπερτασικούς ασθενείς. Τα διουρητικά της αγκύλης του Henle αυξάνοντας τη διούρηση και διατηρώντας το ισοζύγιο υγρών (ευογκαιμία) ασκούν δράση στην ρύθμιση της ΑΠ.
Επί αποτυχίας ρύθμισης της ΑΠ με τη χρήση των διουρητικών ή απώλειας της ΥΝΛ συστήνεται η χρήση ημιυπερτόνων ή υπέρτονων περιτοναϊκών διαλυμάτων. Μελέτες έδειξαν ότι ο περιορισμός του άλατος και η αύξηση της υπερδιήθησης με την χρήση υπέρτονων διαλυμάτων επαναφέρει την ΑΠ στα φυσιολογικά επίπεδα στο 78% των ασθενών. Η περίσσεια ύδατος απομακρύνεται με την χρήση της γλυκόζης, η οποία χρησιμοποιείται σε διαφορετικές συγκεντρώσεις (1.5%, 2.5% και 4.25%) στα περιτοναϊκά διαλύματα.
Αξιοσημείωτο είναι ότι η ολοένα συχνότερη χρήση των υπέρτονων διαλυμάτων οδηγεί σε μείωση της απώλειας υπερδιήθησης.
Στους ασθενείς με απώλεια υπερδιήθησης, λόγω αυξημένης ταχύτητας μεταφοράς ουσιών δια της περιτοναϊκής μεμβράνης, δύναται να χρησιμοποιηθεί η ικοδεξτρίνη (μεγαλομοριακό πολυμερές υδατανθράκων), η οποία δεν απορροφάται από την περιτοναϊκή μεμβράνη, διατηρώντας έτσι καλύτερα την κλίση ωσμωτικότητας, η οποία είναι απαραίτητη για την εξασφάλιση της υπερδιήθησης.
Η νυχτερινή διαλείπουσα APD σε ασθενείς χωρίς ΥΝΛ σχετίζεται με χειρότερη απομάκρυνση νατρίου συγκριτικά με την CAPD, η οποία ωστόσο βελτιώνεται με την χρήση ημερήσιας παραμονής ικοδεξτρίνης. Έτσι σε ασθενείς υπό APD η χρήση μιας ημερήσιας αλλαγής με διάλυμα ικοδεξτρίνης για 14-16 ώρες συμβάλλει στην αντιμετώπιση της υπερυδάτωσης και την βελτίωση της υπέρτασης.
Η διατήρηση της υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας σχετίζεται τόσο με την καλύτερη ρύθμιση του όγκου (υπέρταση) όσο και με την καλύτερη επιβίωση των ασθενών υπό ΠΚ.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν σε ασθενείς υπό ΠΚ και υπέρταση την χορήγηση των φαρμάκων που καταστέλλουν τον άξονα της ρενίνης-αγγειοτενσίνης- αλδοστερόνης για την διατήρηση της ΥΝΛ.
ΠΗΓΗ: Ευθυμία Μουρβάτη, Νεφρολόγος – DIALYSIS LIVING
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Agarwal R (2006). Management of hypertension in hemodialysis patients. Hemod. Int., 10: 241-248.
Agarwal R (2010). Blood pressure and mortality among hemodialysis patients. Hypertension, 55: 762-768.
Agarwal R (2011). Interdialytic hypertension – an update. Adv. Chronic Kidney Dis., 18(1): 11-16.
Agarwal R (2011). Epidemiology of interdialytic ambulatory hypertension and the role of volume excess. Am. J. Nephrol., 34: 381-390.
Agarwal R (2012). The controversies of diagnosing and treating hypertension among hemodialysis patients. Semin. Dial., 25(4): 370-376.
Boudville NC, Cordy P, Millman K, Fairbairn L, Sharma A, Lindsay R, Blake PG (2007). Blood pressure, volume, and sodium control in automated peritoneal dialysis population. Perit. Dial. Int., 27: 537-543.
Chen W, Guo L-J, Wang T (2007). Extracellular water/intracellular water is a strong predictor of patient survival in incident peritoneal dialysis patients. Blood Purif., 25: 260-266.
Cheng L-T, Wang T (2006). Changes in total sodium intake do not lead to proportionate changes in total sodium removal in CAPD patients. Perit. Dial. Int., 26: 218-223.
Coehlo S. (2011). Do we really know the meaning of sodium removal? Perit. Dial. Int., 31(4): 383-386.
Davies S, Carlsson O, Simonsen O, Johansson A-C, Venturoli D, Ledebo I, Wieslander A, Chan C, Rippe B (2009). The effects of low-sodium peritoneal dialysis fluids on blood pressure, thirst and volume status. Nephrol. Dial. Transplant., 24: 1609-1617.
Dong J, Li Y, Yang Z, Luo J (2010). Low Dietary Sodium Intake Increases the Death Risk in Peritoneal Dialysis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 5: 240-247.
Inal S, Erten Y, Akbulut G, Kursad O, Tek NO, Sahin G, Okyay GU, Sanlier N (2012). Salt intake and hypervolemia in the development of hypertension in peritoneal dialysis patients. Adv. Perit. Dial., 28: 10-15.
Inrig JK (2010). Antihypertensive agents in hemodialysis patients: a current perspective. Semin. Dial., 23(3): 290-297.
Kay Tan B, Chan C, Davies SJ (2010). Achieving euvolemia in peritonealdialysis patients: A Suprisingly Difficult Proposistion. Semin. Dial., 23(5):456-461.
.Kolesnyk I, Noordzij M, Dekker FW, Boeschoten EW, Krediet RT (2009).Treatment with angiotensin II inhibitors and residual renal function inperitoneal dialysis patients. Perit. Dial. Int., 31: 53-59.
Lewicki MC, Kerr PG, Polkinghorne KR (2013). Blood pressure and bloodvolume: acute and chronic considerations in hemodialysis. Semin. Dial.,26(1): 62-72.
McCausland FR, Waikar SS, Brunelli SM (2013). The relevance of dietarysodium in hemodialysis. Nephrol. Dial. Transplant., 28: 797-802.Odudu A, McIntyre C (2012). Volume is not the only key to hypertension control in dialysis patients. Nephrol. Clin. Pract., 120: c173-c177.
Ortega LM, Barry JM (2011). Hypertension in peritoneal dialysis patients: epidemiology, pathogenesis and treatment. J. Am. Soc. Hypert., 5(3): 128- 136.
.Paniagua R, Ventura M, Avila-Diaz M, Cisneros A, Vicente-Martinez M,
Furlong M, Garcia-Gonzalez Z, Villanueva D, Orihuela O, Prado-Uribe M, Alcantara G, Amato D (2009). Icodextrin improves metabolic and fluid management in high and high-average transport diabetic patients. Perit. Dial. Int., 29: 422-432.
Rubinger D, Backenroth R, Sapoznikov D (2013). Sympathetic nervous system function and dysfunction in chronic hemodialysis patients. Semin. Dial., 26(3): 333-343.
Thomson BKA, Dixon SN, Huang S-H, Leitch RE, Suri RS, Chan CT, Lindsay RM (2013). Modifiable variables affecting interdialytic weight gain include dialysis time, frequency, and dialysate sodium. Hemod. Int., 17: 576-585.