Η αιμοκάθαρση, από την αρχαιότητα μέχρι σήμερα.

Η πρώτη αναφερθείσα μέθοδος για την κάθαρση του αίματος ήταν η αφαίμαξη.

Σε πάπυρους αναφέρεται ότι η αφαίμαξη και η φλεβοτομή ήταν συνήθης πρακτική στην αρχαία Αίγυπτο. Σε τάφους βρέθηκαν νυστέρια και δοχεία συλλογής του αίματος (λήκυθοι) που χρησιμοποιούνταν γι αυτό το σκοπό.

Λήκυθοι ήταν συνήθως κέρατα αγελάδας με τρύπες στα μυτερά σημεία, από τα οποία λαμβάνονταν το αίμα με εκμύζηση. Ο Ιπποκράτης (460-377 π.Χ), που έκανε δημοφιλή την αφαίμαξη κατά τους κλασσικούς χρόνους, έγραφε ότι “οι φλεβοτομές κατέχουν την πρώτη θέση προσέγγισης της θεραπείας” για μια μεγάλη σειρά παθήσεων όπως η επιληψία, η αποπληξία, η περιπνευμονία και οι πλευρικές λοιμώξεις.

Η επέμβαση γινόταν συνήθως στο χέρι καθώς και σε άλλα τμήματα του σώματος που σχετίζονταν με το φλεγμαίνον ή πάσχον όργανο. Μερικές φορές κατά τη διάρκεια της θεραπείας αφαιρούνταν μεγάλες ποσότητες αίματος μέχρι λιποθυμίας του ασθενούς.

Η ελληνική ιατρική επικράτησε στην αρχαία Ρώμη. Ο Κέλσος (53 π.Χ. – 7 μ.Χ.) θεώρησε την αφαίμαξη σαν τον κυριότερο τρόπο απομάκρυνσης τοξικών ουσιών από το σώμα, παρατηρώντας ότι αυτή χρησιμοποιούνταν σαν θεραπεία σε όλες σχεδόν τις ασθένειες. Ο Κέλσος περιέσφιγγε τα αγγεία ενώ συνεχιζόταν η αιμορραγία, σύμφωνος με την άποψη του Ιπποκράτη ότι η φλέβα πρέπει να ανοιχτεί στην ίδια μεριά με τη βλάβη, παρότι η αφαίμαξη από φλέβα του αντίθετου προς τη βλάβη χεριού, είχε γίνει ήδη της «μόδας».

ΑΡΧΑΙΟΙ ΧΡΟΝΟΙ – ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

Ο Γαληνός (200-300 μ.Χ.) είχε «ανοίξει» μερικές φορές αρτηρία. Ήταν ο πρώτος που υποστήριξε την άποψη ότι πρέπει να αφαιρούνται ορισμένες ποσότητες αίματος, κατά προτίμηση 7 με 24 ουγγιές την κάθε φορά.

Άλλοι τρόποι για να αποβληθούν τοξίνες από το σώμα είναι μέσω του δέρματος, του μεγαλυτέρου οργάνου του σώματος. Έχει αναφερθεί ότι οι Κρήτες, οι αρχαίοι Αιγύπτιοι και οι Σουμέριοι είχαν κατασκευάσει λουτρά για τελετουργικές καθάρσεις και για θεραπευτικούς σκοπούς. Το 500 π.Χ. οι Σκύθες έφτιαξαν το πρώτο ατμόλουτρο, μια τσόχινη σκηνή που κρέμονταν από ένα τρίποδα. Νερό και κανναβόσπορος ρίχνονταν πάνω σε πυρακτωμένες πέτρες για να παραχθεί ατμός.

Οι Έλληνες όμως ήταν οι πρώτοι που χρησιμοποιούσαν τα λουτρά για χαλάρωση και αποκατάσταση της καλής γενικής φυσικής κατάστασης, όπως επίσης και για διαλέξεις από φιλοσόφους, ανθρώπους της επιστήμης, ποιητές καθώς και για αθλητικούς αγώνες.

Οι Ρωμαίοι στρατιώτες επέστρεφαν στην πατρίδα τους με την νοσταλγία των ελληνικών λουτρών. Στη Ρώμη μια περίοδο υπήρχαν περίπου 900 δημόσια λουτρά. Τίποτα δεν ήταν τόσο τέλεια κατασκευασμένο και με τα πιο ακριβά υλικά, όσο τα λουτρά, τα οποία αποτέλεσαν κέντρα κοινωνικών επαφών και κουλτούρας για τους Ρωμαίους. Τα λουτρά ήταν κατασκευασμένα από τα καλύτερα μάρμαρα του κόσμου, στολισμένα με πίνακες, γλυπτά, πολύτιμα μέταλλα και λίθους. Τα λουτρά του Καρακάλλα, χωρητικότητας 2000 ατόμων, είχαν μία κυκλική αίθουσα με θόλο διαμέτρου 3,7 μέτρων περίπου για ατμόλουτρα.

Οι αρχές της αιμοκάθαρσης ανάγονται στους αρχαίους χρόνους, όταν για πρώτη φορά ο άνθρωπος προσπάθησε να απαλλάξει το σώμα από τοξικές ουσίες με ατμόλουτρα και να προφυλαχθεί ή να θεραπευθεί από ασθένειες με την φλεβοτομή.

ΜΕΣΑΙΩΝΑΣ

Τα Ρωμαϊκά λουτρά, γνωστά για τον μεγαλοπρεπή και τέλειο σχεδιασμό τους, αποτέλεσαν μέρος της κληρονομιάς της αρχαιότητας για τους μεσαιωνικούς χρόνους. Καθώς η Ρωμαϊκή αυτοκρατορία μεγάλωνε, συγχρόνως γίνονταν όλο και μεγαλύτερη η ανάγκη για πιο πολλά και πολυτελέστερα δημόσια λουτρά. Τα λουτρά αυτά διέθεταν στάδιο, καταστήματα, κήπους και αυλές για απαγγελία ποιημάτων και διαλέξεις. Τα πιο μεγαλοπρεπή ήταν τα λουτρά του Διοκλητιανού, που χτίστηκαν στη Ρώμη το 298-305 μ.Χ.

Ο κουρέας ήταν συχνά και ιδιοκτήτης ενός λουτρού, στο οποίο πραγματοποιούσε φλεβοτομές και αφαιμάξεις με κοφτές βεντούζες.

Είχαν χωρητικότητα 3200 λουομένων και αποτελούσαν δημόσιο χώρο χαλάρωσης και ευχαρίστησης. Αρκετά όμως χρόνια αργότερα τα μεγάλα Ελληνικά και Ρωμαϊκά λουτρά εξαφανίσθηκαν και αντικαταστάθηκαν από το σπιτικό ατομικό ξύλινο λουτρό-σκάφη των μεσαιωνικών χρόνων. Στον Μεσαίωνα εμφανίστηκε στην πρακτική ιατρική μια νέα κυρίαρχη μορφή, ο κουρέας – χειρουργός.

Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου επικράτησε η Ελληνική και Ρωμαϊκή φιλοσοφία περί αφαίμαξης, η οποία ως εκ τούτου ασκήθηκε και στο Βυζάντιο. Ένας χειρουργός του Βυζαντίου, ο Αντίλλας, κατάφερε να παρασκευάσει την ωτιαία, την ινιακή, την μετωπιαία και τις κροταφικές αρτηρίες. Οπαδοί του Γαληνού, του γνωστού Έλληνα ιατρού, πρότειναν να γίνεται η τομή της φλέβας στην αντίθετη πλευρά της βλάβης. Στην Ιταλία η αφαίμαξη είχε γίνει τόσο δημοφιλής, ώστε τις Κυριακές οι άνθρωποι που ζούσαν στην επαρχία επισκέπτονταν τα γειτονικά χωριά και πόλεις, για να απαλλαχθούν από το περιττό αίμα. Οι υπηρεσίες αυτές παρέχονταν έναντι αδράς αμοιβής.

Παρότι οι ιατροί συνέχιζαν να συνιστούν αφαίμαξη, απέφευγαν να την κάνουν οι ίδιοι, με αποτέλεσμα οι κουρείς – χειρουργοί να την μονοπωλούν. Εξετάσεις για άδεια ασκήσεως ιατρικού επαγγέλματος δεν απαιτούνταν και έτσι συχνά κουρείς, γλύπτες και σιδηρουργοί παρατούσαν τα επαγγέλματα τους για να κάνουν αφαιμάξεις.

Η αφαίμαξη γινόταν επίσης και από καλόγηρους ασκητές με την συνήθη τότε πρακτική, εφ’ όσον όλοι πίστευαν πολύ στην ωφελιμότητα της αφαίμαξης. r/

ταδιακά η χειρουργική που θεωρούνταν από τους πρακτικούς ιατρούς σαν εξευτελιστική, διαχωρίστηκε από την ιατρική. Αφαιρέθηκε μάλιστα και από το πρόγραμμα σπουδών των μεσαιωνικών πανεπιστημίων.

Έτσι η φλεβοτομή τελικά κατέληξε εκεί που ήταν «καλοδεχούμενη», δηλαδή στους κουρείς, στους κατόχους λουτρών και στους πλανόδιους «σφάχτες», οι οποίοι μπορούσαν κάλλιστα να γιατρέψουν ή να σκοτώσουν. Από την αβλαβή και ίσως θεραπευτική χρήση των Ρωμαϊκών λουτρών προς διευκόλυνση της κάθαρσης του αίματος δια του δέρματος, προήλθε η πρακτική της αφαίμαξης στο μεσαίωνα. Παρά την κατάχρηση που γινόταν και τις αντιρρήσεις που υπήρχαν, η αφαίμαξη άνοιξε δρόμους για την κατανόηση και την
εφαρμογή της αιμοκάθαρσης σήμερα.

ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ

Η Αναγέννηση (14ος – 16ος αιώνας μ.Χ.) ήταν η περίοδος της μεγάλης άνθησης της επιστήμης, της κουλτούρας και του διαλογισμού, αλλά συγχρόνως και εποχή μεγάλων αντιθέσεων. Λεπτομερέστατοι πίνακες ανατομίας από τον Vesalius και τον Da Dinci καθώς και η άνθηση της βιβλιογραφίας κατά την εποχή της βασίλισσας Ελισάβετ, συνυπήρξαν αρμονικά με τόσο αρχαίες πρακτικές όπως η αφαίμαξη. Η Αναγέννηση ήταν επίσης η εποχή των δημοσίων-κοινών λουτρών, τα οποία υποτίθεται ότι είχαν τον «υγιή» σκοπό να καθαρίζουν τον οργανισμό δια του δέρματος.

Κατά τον 15ο όμως αιώνα, τα δημόσια λουτρά, είχαν γίνει πασίγνωστα για τα μεικτά μπάνια και καταγγέλθηκαν από τους κληρικούς σαν φυτώρια ανηθικότητας. Ζωγραφικοί πίνακες της εποχής, δείχνουν άνδρες και γυναίκες σε μεγάλα ατμόλουτρα, να τρώνε, να πίνουν, να διαβάζουν ή να παίζουν μουσικά όργανα. Στο μέσο αυτών των «οργίων» απεικονίζονταν συνήθως ένας τακτικός πελάτης στα χέρια του επικεφαλής των λουτρών να υποβάλλεται σε φλεβοτομή ή αφαίμαξη.

Στην περίοδο της Αναγέννησης η αφαίμαξη σχετιζόταν πολύ με την αστρολογία, η οποία επίσης ήταν «της μόδας» και στα περισσότερα ευρωπαϊκά δικαστήρια.

Η «ιατρική αστρολογία» είχε μεγάλη απήχηση κατά τον 13ο – 17ο αιώνα και επηρέασε βαθιά την ιστορία των αφαιμάξεων. Επειδή η φλεβοτομή θεωρούνταν πολύ βασική θεραπεία είχε προκύψει ένα σύνολο κανόνων για την εφαρμογή της που βασίζονταν στους αστρικούς χάρτες.

Κάθε γνωστή φλέβα του σώματος, αντιστοιχούσε σε ένα αστέρι ή πλανήτη, ακριβώς όπως τα διάφορα όργανα του σώματος αντιστοιχούσαν σε συγκεκριμένα ζώδια.

Σύμφωνα με την λαϊκή δοξασία ότι η λειτουργία κάθε οργάνου ελέγχονταν από τους αστερισμούς, οι φλεβοτόμοι πίστευαν ότι μπορούσαν να διαγνώσουν τα αίτια των διαφόρων ενοχλήσεων με την μελέτη της θέσεως των άστρων.

Ομοιώματα ανθρώπων, ή ζωδιακά ανδρείκελα με σημειωμένες τις πάσχουσες περιοχές, στις οποίες μπορούσαν να γίνουν φλεβοτομές κατασκευάστηκαν για να βοηθήσουν στη θεραπεία ασθενειών. Υπήρχαν 53 σημεία όπου κάποιος μπορούσε να κάνει φλεβοτομή και κάθε σημείο συσχετίζονταν με 4-5 ή και περισσότερες διαταραχές. Έτσι ο αριθμός των σημείων που μπορούσε να γίνει αφαίμαξη πλησίαζε τις εκατοντάδες.

Η αφαίμαξη δεν ήταν πάντα απόρροια προηγηθείσης ιατρικής εξέτασης, η δε φλεβοτομή γίνονταν ακόμα και σε απουσία ασθένειας. Κατά τη διάρκεια όμως αυτής της περιόδου, υπήρχαν ιατροί που όχι μόνο απέρριπταν το δόγμα της «ιατρικής αστρολογίας», αλλά επίσης κατέκριναν έντονα και την ίδια την πράξη της φλεβοτομής σαν μια παράλογη απώλεια αίματος. Οι φωνές όμως των μετριοπαθών περνούσαν απαρατήρητες, με αποτέλεσμα να συνεχίζεται η αφαίρεση μεγάλων ποσοτήτων αίματος από τους ασθενείς. Παρά τις μη επιστημονικές αρχές και την συσχέτιση με το μυστήριο, η πρακτική της αφαίμαξης φαίνεται ότι συνέβαλε σημαντικά στην μακρά εκείνη διαδικασία που οδήγησε στην ανάπτυξη της μοντέρνας αιμοκάθαρσης.

19ος ΑΙΩΝΑΣ ΚΑΙ ΑΡΧΕΣ ΤΟΥ 20ου

Οι γνώσεις στην ιατρική επιστήμη εξελίχθηκαν ταχύτατα κατά τον 19°-20° αιώνα. Πρακτικές αιώνων, όπως η αφαίμαξη, σταδιακά αντικαταστάθηκαν από νεώτερες τεχνικές. Οι ιατροί διαμόρφωσαν άποψη για την ανάγκη κάθαρσης του αίματος χωρίς να «στραγγίζουν» τον ασθενή και έτσι εξελίχθηκε σταδιακά, με την πάροδο του χρόνου, η μοντέρνα αιμοκάθαρση. Στην ανατολή της βιομηχανικής επανάστασης, οι ιατροί άρχισαν όλο και πιο πολύ να αμφισβητούν την χρησιμότητα της φλεβοτομής. Ένας από αυτούς, ο Γάλλος P.Lui Clais (1820) που κρατούσε αρχεία των ασθενών του, έβγαλε το συμπέρασμα ότι «η αφαίμαξη» έχει πολύ μικρή επίδραση στην εξέλιξη της πνευμονίας, το ερυσίπελας του προσώπου και την κυνάγχη. Παρόλα αυτά στα μέσα του 19ου αιώνα η αφαίμαξη είχε
ακόμη τους υποστηρικτές της.

Ο Dr. Heinrich Stern έκανε φλεβοκεντήσεις με άμεση εισαγωγή μιας βελόνας ή ενός τροκάρ σε μια φλέβα για την λήψη αίματος ή την ενδοφλέβια χορήγηση φυσιολογικού ορού.

Η χρήση βδελλών ήταν επίσης δημοφιλής, όπως φαίνεται από την εισαγωγή 40.000.000 βδελλών μέσα σε ένα χρόνο στη Γαλλία.

Η άλλη άποψη κάθαρσης του σώματος, τα δημόσια λουτρά, συνέχιζαν να αποτελούν ένα ξεχωριστό τρόπο κοινωνικής ζωής, βελτιώθηκαν δε ταυτόχρονα με την εξέλιξη της υδραυλικής τέχνης στην Αγγλία. Αυτή η ακμή ήλθε σαν αποτέλεσμα της πίστης ότι τα λουτρά παρέχουν υγεία και γενικότερη ευεξία, αντικαταστάθηκαν δε με τον χρόνο από ατομικά λουτρά. Με τη χρήση του αιθέρα και του χλωροφορμίου το 19ο αιώνα η αφαίμαξη έπαψε πια να χρησιμοποιείται σαν μέσο αναισθησίας.

Η φλεβοτομή επίσης ξεπεράστηκε από την άσκηση της ομοιοπαθητικής και το σύστημα υδροθεραπείας Priessnitz στη θεραπεία των φλεγμονωδών ασθενειών. Οι επιστήμονες άρχισαν να κατανοούν ότι μόνο συγκεκριμένα στοιχεία του αίματος πρέπει να απομακρύνονται ως άχρηστα ή τοξικά, κι όχι όλο το αίμα.

Το 1913 ο Abel Rowntree και ο Turner υποστήριζαν την χρησιμότητα της εξωσωματικής αιμοκάθαρσης. Το μηχάνημα που σχεδίασαν, επετύγχανε την κυκλοφορία του αίματος ενός ζώου μέσω σωλήνων κολλοδίου εμβαπτισμένων σε ένα ανερχόμενο διάλυμα 0,6% Sodium Chloride. Αυτή η επιστημονική ομάδα κατόρθωσε να αφαιρέσει σαλικυλικά από το αίμα δυο σκύλων, σε ίσα περίπου ποσά με αυτά που αποβάλλονται φυσιολογικά από τους νεφρούς.

Στις επόμενες δεκαετίες οι ερευνητές πειραματίστηκαν με την αιμοκάθαρση έτσι ώστε ξεπεράστηκαν αρκετές δυσκολίες και έγιναν αρκετές βελτιώσεις.

20ος ΑΙΩΝΑΣ

Η ανάπτυξη νέων τεχνικών αιμοκάθαρσης για τους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ήταν θέμα ζωής. Κατά τη διάρκεια πολλών δεκαετιών κατασκευάστηκαν από τους επιστήμονες μηχανήματα αιμοκάθαρσης με βελτιωμένη τεχνολογία, καθιστώντας έτσι δυνατή την ευρεία χρήση της αιμοκάθαρσης σήμερα. Έρευνες που έγιναν στις αρχές του 1900 δεν προχώρησαν εξαιτίας της αδυναμίας κατασκευής μιας αξιόπιστης και συγχρόνως αναπαραγόμενης μεμβράνης καθώς και ενός ασφαλούς αντιπηκτικού. Μετά το 1933, η ηπαρίνη καθάρθηκε και διαπιστώθηκε ότι ήταν ασφαλής στην ενδοφλέβια χορήγηση. Το 1939 στις Η.Π.Α. ο Thalhimer χρησιμοποίησε ηπαρίνη στο μηχάνημα αιμοκάθαρσης για σκύλους στους οποίους είχε γίνει νεφρεκτομή. Στο μηχάνημα επίσης χρησιμοποιήθηκε η πρώτη αναφερόμενη μεμβράνη κυτταρίνης.

Τέσσερα χρόνια αργότερα στην Ολλανδία ο Kolff και ο Berk κατασκεύασαν το πρώτο κλινικά επιτυχημένο μηχάνημα αιμοκάθαρσης που μείωσε τα ποσοστά ουρίας, ουρικού οξέος και της κρεατινίνης στο αίμα 10 ασθενών.

Συνεχίζοντας αυτή την πρωτοποριακή εργασία οι Skegg και Leonard το 1948, σχεδίασαν το πρώτο επίπεδο φίλτρο αιμοκάθαρσης, πρόδρομο των σημερινών επίπεδων φίλτρων, συμπεριλαμβανομένου του φίλτρου τύπου Kiil. Το φίλτρο αιμοκάθαρσης του Kiil αποτελείται από μεμβράνες κυτταρίνης συμπιεσμένες από ραβδωτές πλάκες, μέσω των οποίων το διάλυμα της αιμοκάθαρσης και το αίμα ρέουν προς αντίθετες κατευθύνσεις. Χρησιμοποιήθηκε επίσης το διπλό σπειροειδές φίλτρο αιμοκάθαρσης που σχεδιάστηκε το 1955 από τον Kolff και τον
Watschnger.

Τα νέα μοντέλα φίλτρων που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι πολύ αποτελεσματικά και ο χρόνος αιμοκάθαρσης είναι αισθητά μικρότερος από ό,τι στο φίλτρο του Kiil.

Η περιτοναϊκή κάθαρση εφαρμόστηκε για πρώτη φορά επιτυχώς το 1950 σε ασθενείς που ανέμεναν μεταμόσχευση νεφρού, εξακολουθεί δε να εφαρμόζεται και σήμερα σαν εναλλακτική μέθοδος της αιμοκάθαρσης.

Στείρο διάλυμα εισάγεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα μέσω καθετήρα και περιοδικώς ή συνεχώς αντικαθίσταται από νέο διάλυμα κάθε 20-60 λεπτά. Στην συνεχή φορητή περιτοναϊκή κάθαρση το διάλυμα παραμένει 4-8 ώρες, η δε διαδικασία αυτή επαναλαμβάνεται συνεχώς.

Πολύωρη αιμοκάθαρση για χρόνιες περιπτώσεις έγινε δυνατή το 1960 με την κατασκευή συμβατών καθετήρων αίματος για αναστομώσεις μακράς διάρκειας. Κατασκευασμένες από Teflon ή και σιλικόνη οι αναστομώσεις αυτές (shunts) δεν επιτρέπουν την θρόμβωση του αίματος, είναι δε εύκαμπτες και εύκολες στην χρήση. Οι αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις (fistula) βελτίωσαν ακόμη περισσότερο την παροχή του αίματος και αποτελούν σήμερα την λύση του προβλήματος. Τα αρτηριοφλεβικά συνθετικά μοσχεύματα και η μεγάλη ποικιλία καθετήρων αιμοκάθαρης έχουν συμβάλλει θεαματικά στην αντιμετώπιση του προβλήματος της αγγειακής προσπέλασης.

Πριν από χρόνια η αιμοκάθαρση ήταν εφικτή μόνο για επιλεγμένους ασθενείς. Από το 1970 που έγινε αποδεκτό το πρόγραμμα του τελικού σταδίου της νεφρικής ανεπάρκειας με την συνεχή κρατική μέριμνα την δεκαετία του ’80, όλο και πιο πολλοί ασθενείς επωφελούνται από την «παροχή ζωής» που προσφέρει η αιμοκάθαρση.

Dr M.A. Δαρδαμάνης, Νεφρολόγος