Η μεταμόσχευση νεφρού που έχει καθιερωθεί ως θεραπεία επιλογής για επιλεγμένους ασθενείς με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια. Οι λήπτες νεφρού μπορούν να έχουν μια βελτιωμένη ποιότητα ζωής, ενώ επωφελούνται από τη μείωση της θνητότητας που σχετίζεται με τη μακροχρόνια αιμοκάθαρση.
Ωστόσο, η εφαρμογή της μεταμόσχευσης περιορίζεται από τη διαφορά μεταξύ της συνεχούς αυξανόμενης ανάγκης σε όργανα και της ανεπαρκούς προσφοράς μοσχευμάτων.
Από το 1988 έως το 2016, περισσότερες από 405.000 μεταμοσχεύσεις νεφρών πραγματοποιήθηκαν στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Μόνο το 2016, 19.060 ασθενείς όλων των ηλικιών έκαναν μεταμόσχευση νεφρού.
Περισσότεροι από 98.000 είναι εγκεκριμένοι υποψήφιοι για μεταμόσχευση και βρίσκονται στο Ηνωμένο Δίκτυο για Κοινή Χρήση Οργάνων (UNOS) στη λίστα αναμονής και άλλοι 1.745 περιμένουν μεταμόσχευση νεφρού – παγκρέατος.
Παρακολούθηση – πρόληψη μεταμόσχευσης νεφρού
Παραγόντες που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής (διατροφή, ρύθμιση σωματικού βάρους, άσκηση, κάπνισμα)
Αρτηριακή Υπέρταση
Διαβήτης
Υπερλιπιδαιμία
Αναιμία
Οστική Νόσος
Λοιμώξεις που οφείλονται στην ανοσοκαταστολή
Με την πάροδο του χρόνου τροποποιήση της ανοσοκαταστολής (μείωση σε επίπεδα ανάλογα με την περίπτωση) για την πρόληψη ή αντιμετώπιση της χρόνιας νεφροπάθειας μοσχεύματος
Επίγνωση του αυξημένου κινδύνου εμφάνισης καρκίνου και έγκαιρη διάγνωσή του
Λοιμώξεις ληπτών νεφρικού μοσχεύματος
Είναι απο τις πιο συχνές επιπλοκές
ουρολοιμώξεις από εντεροβακτήρια
πνευμονία από Pneumocystis jirovecii
συστηματικές διηθητικές μυκητιάσεις
λοίμωξη από CMV και λοιπούς ερπητοϊούς
ιογενείς ηπατίτιδες
ενδημικές παρασιτώσεις
Η κλινική εικόνα και πορεία των ασθενών αυτών δεν είναι η συνηθισμένη, καθώς η ανοσοκατασταλτική αγωγή τροποποιεί την απόκριση τους στα παθογόνα με συνέπεια η διαγνωστική προσέγγιση και η θεραπευτική τους αντιμετώπιση να είναι ακόμα πιο περίπλοκη και δύσκολη.
Καρδιαγγειακή νόσος (CVD)
Συχνότερη αιτία θανάτου των ασθενών μετά από μεταμόσχευση νεφρού αποτελεί η καρδιαγγειακή νόσος. Οι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου μεταμοσχευμένων πριν την μεταμόσχευση είναι η χρόνια νεφρική νόσος και ο χρόνος παραμονής στην αιμοκάθαρση – στόχος της αξιολόγησης είναι η ασφαλής μεταμόσχευση χωρίς να αποκλείονται ασθενείς με CVD.
ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΙΑ ΕΠΙΤΥΧΗΜΕΝΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ
Η αποκατάσταση του GFR μειώνει την καρδιαγγειακή νόσο, οι επιπλοκές της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και της αιμοκάθαρσης όπως η επασβέστωση των αγγείων είναι μη αναστρέψιμη, ενώ η δυσλειτουργία της ΑΡ κοιλίας, υπερφόρτωση όγκου – υγρών είναι αναστρέψιμες.
ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ CVD
Μπορούν να επιδεινωθούν λόγω των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων (αναστολέων καλσινευρίνης, αναστολέων mTOR και κορτικοστεροειδών):
Εμφάνιση ή επιδείνωση της Αρτηριακής Πίεσης
Σακχαρώδης διαβήτης που παρουσιάζεται μετά από μεταμόσχευση, είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για κακή επιβίωση ασθενούς και μοσχεύματος
επιβίωση των διαβητικών ασθενών στη 10ετία είναι 60-65%
στους μη διαβητικούς ανεβαίνει 80-85%
Υπερλιπιδαιμία μετά τη μεταμόσχευση σε ποσοστό > 60%. Οι αυξημένες τιμές ολικής χοληστερίνης μετά τη μεταμόσχευση είναι ένας σημαντικός παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου
Καρκίνος μετά τη μεταμόσχευση
Αποτελεί τη δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου.
Εμφάνιση καρκίνων που συνήθως σχετίζονται με “ογκογεννητικούς” ιούς (ειδικά του καρκίνου του δέρματος που δεν συμπεριλαμβάνει το μελάνωμα) – συχνότητα / έτος 2% – 10%
Με εξαίρεση τους καρκίνους του δέρματος, η ετήσια συχνότητα εμφάνισης καρκίνου στους μεταμοσχευμένους είναι 2-3 φορές μεγαλύτερη από ότι στον υπόλοιπο πληθυσμό.
Οστεοπόρωση
Μέτρηση οστικής πυκνότητας (DEXA)
Οστεοπορωτικοί παράγοντες
Κορτικοστεροειδή
αναστολείς καλσινευρίνης
Στους μεταμοσχευμένους ασθενείς παρατηρείτε σημαντική μείωση της οστικής μάζας το πρώτο έτος και ιδιαίτερα στους πρώτους 3 έως 6 μήνες μετά την μεταμόσχευση (η υψηλή δόση κορτικοστεροειδών αυτό το διάστημα αυξάνει τον κίνδυνο καταγμάτων).
Ουρική αρθρίτιδα
Η επίπτωση της ουρικής αρθρίτιδας στους μεταμοσχευμένους ασθενείς κυμαίνεται μεταξύ 2 και 13%. Πιο συχνή είναι η υπερουριχαιμία, η οποία συναντάται σε ποσοστό 84%.
Αίτια υπερουριχαιμίας μετά τη μεταμόσχευση
Κυκλοσπορίνη, η οποία επηρεάζει τόσο τη σπειραματική διήθηση, όσο και τη σωληναριακή έκκριση του ουρικού οξέος
Η χρήση των διουριτικών και η κακή λειτουργία του νεφρικού μοσχεύματος συμβάλλουν στην υψηλή επίπτωση του φαινομένου
Αναιμία
Οι περισσότεροι ασθενείς που αναμένουν μεταμόσχευση νεφρού πάσχουν από χρόνια αναιμία μετά από CKD. Οι κατευθυντήριες οδηγίες καθορίζουν την αναιμία με επίπεδα αιμοσφαιρίνης μικρότερο από 12g /dL σε άνδρες και λιγότερο από 11 g/dL σε γυναίκες. Η αναιμία είναι ένας παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακές παθήσεις και συμβάλλει στη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα.
Πιθανές αιτίες αναιμίας σε ασθενείς μετά τη μεταμόσχευση
Επίσκεψη στο ιατρείο μεταμοσχεύσεων κάθε 4-8 εβδομάδες για διάρκεια 4 εώς 12 μηνών και στη συνέχεια κάθε 2 – 4 μήνες για διάρκεια 1 έτους:
Κάθε επίσκεψη στο ιατρείο θα πρέπει να περιλαμβάνει συζητήσεις σχετικά με την Φαρμακευτική Αγωγή του ασθενούς (διατροφή – τρόπο ζωής – διακοπή καπνίσματος)
Πλήρη έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας
Τροποποιήση του ανοσοκατασταλτικού σχήματος ανάλογα με τα επίπεδα, όπως και σε περίπτωση χρόνιας δυσλειτουργίας μοσχεύματος
Ετήσιος έλεγχος για ρύθμιση Αρτηριακής Πίεσης, καρδιαγγειακού συστήματος και λιπιδαιμικού προφίλ
Οστική πυκνότητα
echo + triplex νεφρικών αρτηριών μοσχεύματος
Προτείνεται η αποφυγή της έκθεσης στον ήλιο και η χρήση της αντι- UV προστασίας, ενώ συνίσταται έλεγχος ρουτίνας του δέρματος
Υποτροπής της νεφρικής νόσου
Ανάλογα με την αιτία προσβολής των νεφρών πριν τη μεταμόσχευση για ορισμένες σπειραματικές ασθένειες, ακολουθούνται οι εξής οδηγίες:
Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση – μετά τον πρώτο μήνα μέτρηση της πρωτεϊνουρίας κάθε 3 μήνες για το πρώτο έτος, στη συνέχεια ετησίως
Νεφροπάθεια IgA – μετά τον πρώτο μήνα, γίνεται μέτρηση μικροσκοπικής αιματουρίας κάθε 3 μήνες για το πρώτο έτος και στη συνέχεια ετησίως
Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα – παρακολούθηση πρωτεϊνουρίας και αιματουρίας όπως και στη νεφροπάθεια IgA
Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο – μόνο κατά τη στιγμή της μείωσης της λειτουργικότητας του μοσχεύματος, γίνεται έλεγχος για αποκλεισμό θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας: αριθμός αιμοπεταλίων, περιφερικό επίχρισμα, πλάσμα απτοσφαιρίνης και γαλακτική αφυδρογονάση ορού
Υπέρταση
Στόχος ΑΠ είναι κάτω από 130/80 mm Hg σε ενήλικες
Δυσλιπιδαιμία
Έλεγχος λιπιδίων αίματος στην πρώτη επίσκεψη και στη συνέχεια θεραπεία με στατίνη ανεξαρτήτος τιμών
Ερυθροκυττάρωση
Ελέγχεται, εάν ο ασθενής έχει εξαιρετική λειτουργία μοσχεύματος. Εάν η αιμοσφαιρίνη του ασθενούς είναι μεγαλύτερη από 17 -19 g/dL, χαμηλή δόση αναστολέα ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης είναι η θεραπευτική επιλογή. Επί μη απάντησης > αφαίμαξη
Ουδετεροπενία
Μπορεί να σχετίζεται με λοίμωξη CMV ή χρήση μυκοφαινολικού οξέος ή αζαθειοπρίνης. Παρακολούθηση και συζήτηση με την ομάδα μεταμόσχευσης.
Εμβόλια
Ακολουθήστε το πρόγραμμα εμβολιασμού με αδρανοποιημένα εμβόλια, που θεωρούνται κατάλληλα για το γενικό πληθυσμό, εκτός της ηπατίτιδας Β και επανεμβολιασμό εάν οι τίτλοι πέφτουν κάτω από 10 mlU/MI.
Τα εμβόλια με ζώντα Ιο αντενδείκνυνται. Οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν την επαφή για 7 ημέρες με εκείνους που λαμβάνουν εμβολιασμό με ζώντα Ιο.
Σακχαρώδης Διαβήτης
Καμπύλη σακχάρου και έλεγχος HbA1c κάθε τρεις μήνες για τον πρώτο χρόνο και μετά ετησίως. Στόχος HBA1c < 7%. Επανάληψη του ελέγχου κάθε φορά που έχουμε αλλαγή της φαρμακευτικής αγωγής η οποία μπορεί να επηρεάζει τα επίπεδα σακχάρου
Αναφέρεται ο νεοεμφανιζόμενος διαβήτης στο κέντρο μεταμοσχεύσεων, για θεραπεία και πιθανό επαναπροσδιορισμό του θεραπευτικού σχήματος κατά της απόρριψης του μοσχεύματος
Αποτελέσματα μεταμοσχεύσεων νεφρού
Σε σύγκριση με τους ασθενείς που παραμένουν σε αιμοκάθαρση, η μεταμόσχευση νεφρού βελτιώνει την επιβίωση των ασθενών. Τα αποτελέσματα επηρεάζονται από παράγοντες που έχουν να κάνουν και με το δότη και με το λήπτη. Για τις μεταμοσχεύσεις από ζώντες δότες αναφέρονται τα καλύτερα αποτελέσματα, με τα ποσοστά επιβίωσης των ληπτών το 1ο έτος 98,7%, 5ο έτος 93,0%, 10ο έτος 80,6%. Τα ποσοστά επιβίωσης μοσχευμάτων αντίστοιχα είναι το 1ο έτος 95,5%, 5ο έτος 80,9%, 10ο έτος 57,1%.
Από αποβιώσαντες δότες διευρυμένων κριτηρίων. Ηλικία μεγαλύτερη από 60 χρονών ή ηλικίας μεταξύ 50 και 59 ετών με δύο η περισσότερα από τα ακόλουθα: θάνατος από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ιστορικό υπέρτασης ή κρεατινίνη μεγαλύτερη από 1,5 mg/dL. Τα ποσοστά επιβίωσης ληπτών είναι το 1ο έτος 92,9%, 5ο έτος 72.0%, 10ο έτος 50,1%. Τα ποσοστά επιβίωσης μοσχευμάτων είναι το 1ο έτος 85,1%, 5ο έτος 54,9%, 10ο έτος 26,6%.
Από αποβιώσαντες δότες μη διευρυμένων κριτηρίων τα πράγματα είναι καλύτερα. Ποσοστά επιβίωσης ληπτών: 1ο έτος 96,7%, 5ο έτος 85,4%, 10ο έτος 65,6%. Τα αντίστοιχα ποσοστά επιβίωσης μοσχευμάτων είναι το 1ο έτος 92.0%, 5ο έτος 85,4%, 10ο έτος 65,6%. Ποσοστά επιβίωσης μοσχευμάτων 1ο έτος 92,0%, 5ο έτος 70.9%, 10ο έτος 43,1%.
Συμπεράσματα
Οι ασθενείς που έχουν κάνει μεταμόσχευση νεφρού έχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιακών παθήσεων, λοιμώξεων και νεοεμφανιζόμενου διαβήτη
Η τακτική παρακολούθηση, η ρύθμιση του ανοσοκατασταλτικού σχήματος και η πρώιμη αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου μπορούν να βοηθήσουν σημαντικά
Οι πάροχοι πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας παίζουν ζωτικό ρόλο στην ενθάρρυνση για έναν υγιεινό τρόπο ζωής του μεταμοσχευμένου ασθενούς