Μεταμόσχευση πριν από την ένταξη σε κάθαρση (preemptive)

Τι ειναι η preemptive μεταμόσχευση νεφρού; Ποιά είναι τα πολύ ουσιαστικά πλεονεκτήματα της στην επιβίωση ασθενών και μοσχευμάτων; Πως βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών; Ερωτήματα και απαντήσεις.

Μελεξοπούλου Χριστίνα, Επιμελήτρια Α’ Κλινική Νεφρολογίας και Μεταμόσχευσης Νεφρού, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ, ΓΝΑ “ΛΑΪΚΟ”

Ορισμός preemptive μεταμόσχευση νεφρού

Ο όρος preemptive αναφέρεται στη μεταμόσχευση πριν την ένταξη του ασθενή σε κάθαρση και αυτό πρακτικά σημαίνει ότι όταν ο ασθενής φτάσει στο τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου, θα πρέπει ο νεφρολόγος του να τον παραπέμψει σε ένα μεταμοσχευτικό κέντρο ακριβώς για να μπορέσει να ενημερωθεί για αυτό. Απαραίτητη προϋπόθεση στην Ελλάδα για preemptive μεταμόσχευση νεφρού αποτελεί η ύπαρξη ζώντα δότη.

Ενδείξεις

Preemptive μεταμόσχευση νεφρού μπορούν να κάνουν όλοι σχεδόν οι ασθενείς που είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για μεταμόσχευση νεφρού.

Πλεονεκτήματα και διαφορές

Καταρχήν υπάρχει συγκριτικό πλεονέκτημα επιβίωσης τόσο των ασθενών όσο και των μοσχευμάτων στην preemptive μεταμόσχευση νεφρού και γι’ αυτό υπάρχουν πολλές μελέτες που το  αποδεικνύουν. Στοιχεία από το registry της Ολλανδίας με 8.000 λήπτες εμφανίζουν ότι η 10ετής επιβίωση των ασθενών σε preemptive μεταμόσχευση ήταν 73% έναντι 45% στην ομάδα των non-preemptive μεταμοσχεύσεων. Οι ασθενείς στην περίπτωση της μελέτης είχαν 3ετή αναμονή κατά μέσο όρο σε κάθαρση, πράγμα το οποίο για τα δικά μας δεδομένα δεν ισχύει, καθώς στην Ελλάδα έχουμε πολύ μεγαλύτερες αναμονές.

Σε άλλη μελέτη βλέπουμε ότι η επιβίωση των μοσχευμάτων όσον αφορά την preemptive μεταμόσχευση είναι ξεκάθαρα καλύτερη σε σχέση με την non-preemptive ομάδα. Κι αυτό που έχει σημασία δεν είναι μόνο η διαφορά που βλέπουμε στην αρχή στην preemptive μεταμόσχευση αλλά και πόσο διαφέρουν τα πράγματα κάθε χρόνο που περνάει ένας ασθενής σε κάθαρση. Βλέπουμε λοιπόν ότι όσο αυξάνεται η παραμονή σε κάθαρση, τόσο μεγαλώνει αυτή η διαφορά και το πλεονέκτημα της preemptive μεταμόσχευσης νεφρού. Ειδικά στην Ελλάδα πλέον η αναμονή ξεπερνάει τα οκτώ χρόνια πράγμα που σημαίνει ότι τα δικά μας αποτελέσματα έχουν ακόμα μεγαλύτερες διαφορές.

Οι μελέτες δείχνουν ότι η preemptive μεταμόσχευση σχετίζεται με μειωμένη συχνότητα εμφάνισης καθυστερημένης λειτουργίας του μοσχεύματος με μειωμένα επεισόδια οξείας απόρριψης και με μειωμένο χρόνο ψυχρής ισχαιμίας. Εκτός όμως από αυτό, το πλεονέκτημα της preemptive μεταμόσχευσης έχει σχέση και με την αποφυγή των παραμέτρων νοσηρότητας που συνοδεύουν την εξωνεφρική κάθαρση.

Aυτό είναι πολύ σημαντικό γιατί δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι ένας ασθενής που θα κάνει preemptive μεταμόσχευση, αποφεύγει την τοποθέτηση καθετήρων αιμοκάθαρσης με ότι αυτό συνεπάγεται επιπλοκές, λοιμώξεις, τη διενέργεια μόνιμων αγγειακών προσπελάσεων καθώς και την μειωμένη κάθαρσης ουραιμικών τοξινών κατά τη διάρκεια της κάθαρσης. Μάλιστα γνωρίζουμε ότι 20 των αιμοκαθαιρόμενων νοσηλεύονται κάθε χρόνο λόγω χρόνιων προβλημάτων προσπέλασης και επίσης πάνω από το 50% των εισαγωγών οφείλεται σε λοιμώξεις σχετιζόμενες με την αγγειακή προσπέλαση. Όλα αυτά μπορούν να αποφευχθούν με την preemptive μεταμόσχευση.

Ακόμα και για τους ασθενείς που έχουν ήδη αγγειακή προσπέλαση (fistula) και σε αυτή την περίπτωση υπάρχουν κίνδυνοι. Η λειτουργούσα φίστουλα συνδέεται με αυξημένη καρδιακή παροχή και προκαλεί διαταραχές στην καρδιακή δομή και λειτουργία. Μελέτες δείχνουν ακόμα και 6 μήνες μετά τη δημιουργία της παρατηρείται 13% αύξηση της μάζας της αριστερής κοιλίας. Και όλα αυτά δε συνεπάγονται κάτι άλλο, αλλά αύξηση του γενικού συνόλου της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας των ασθενών. Μάλιστα με το πέρασμα του χρόνου και την παραμονή σε κάθαρση φαίνεται ότι αυξάνεται ο καρδιαγγειακός κίνδυνος.

Επίσης αυτό που αποφεύγουμε είναι η μειωμένη κάθαρση των ουραιμικών στους ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση, της οποίας τα αποτελέσματα της τα βλέπουμε καθημερινά με την αύξηση αθηροσκλήρυνσης, κακή θρέψη και μία χρονιά συστηματική φλεγμονή. Ένα άλλο πλεονέκτημα που έχει η preemptive μεταμόσχευση είναι ότι βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών μας αφού δεν χρειάζεται καθόλου να μπουν σε όλη τη διαδικασία της κάθαρσης και επίσης υπάρχει όφελος και οικονομικό για το σύστημα υγείας.

Γνωρίζουμε ότι το κόστος αιμοκάθαρσης ξεπερνάει ετησίως στα 35.000 ευρώ τη στιγμή που το κόστος μεταμόσχευσης το πρώτο έτος κυμαίνεται από 20 έως 30.000 Ευρώ ενώ στα επόμενα έτη βλέπουμε ότι το κόστος πέφτει περίπου στο ένα τρίτο του ετήσιου κόστους αιμοκάθαρσης, επομένως σημαντικά και τα οφέλη για το σύστημα υγείας.

Και τέλος ένας παράγοντας που δεν δίνουμε συνήθως πολύ σημασία είναι η υψηλότερη συχνότητα επιστροφής των ασθενών σε πλήρη εργασία.

Όσον αφορά τώρα την preemptive μεταμόσχευση μετά από απώλεια του πρώτου μοσχεύματος, σε αυτή την περίπτωση συστήνεται preemptive επαναμεταμόσχευση για τους περισσότερους μεταμοσχευμένους ασθενείς μετά από απώλεια του πρώτου μοσχεύματος. Και εδώ φαίνεται ότι υπάρχουν τα πλεονεκτήματα της επιβίωσης η επιβίωση ασθενών και μοσχευμάτων είναι καλύτερη και σε preemptive επαναμεταμόσχευση

Εξαιρέσεις ασθενών για preemptive μεταμόσχευση

Στο ερώτημα αν υπάρχουν κάποιες σχετικές αντενδείξεις για την preemptive μεταμόσχευση να πούμε ότι υπάρχουν, για παράδειγμα ασθενείς με βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο είναι προτιμότερο να ενταχθούν σε κάθαρση γιατί βρίσκονται σε κατάσταση υπερπηκτικότητας και  είναι περισσότερο πιθανό να θρομβώσουν ένα νεφρικό μόσχευμα. Μιλάμε βέβαια για βαριές περιπτώσεις με υποαλβουμιναιμία. Υπάρχουν επίσης ασθενείς με πρωτοπαθή FSGS, όπου η αυξημένη πρωτεϊνουρία πριν τη μεταμόσχευση έχει συσχετιστεί με αυξημένη συχνότητα υποτροπής της νόσου μετά τη μεταμόσχευση οπότε και σ αυτές τις περιπτώσεις προτιμούμε να μειωθούν τα ούρα του ασθενή, να μειωθεί η λευκωματουρία πριν κάνουμε μια μεταμόσχευση.

Τέλος σε κάποιες περιπτώσεις η μεταμόσχευση δεν θα πρέπει να διενεργείται σε ασθενείς με ενεργή νόσο, είτε αντι-GBM, ANCA-αγγειίτιδα ή συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, προκειμένου να αποφύγουμε κάποια άμεση υποτροπή και λοιμώξεις.

Υπολογιζόμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR) και μεταμόσχευση

Οι κατευθυντήριες οδηγίες μας λένε ότι σε preemptive μεταμόσχευση νεφρού προχωράμε τη χρονική στιγμή που ο ασθενής θα έπρεπε να ξεκινήσει η κάθαρση. Εχουμε μία μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη έχει γίνει σε 32 κέντρα σε Αυστραλία και Νέα Ζηλανδία, με 828 ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν για έναρξη κάθαρσης από eGFR 10-14 ml/min και eGFR 5-7/ml/min (late or early start). Φαίνεται στη μελέτη ότι δεν υπήρξε κάποια διαφορά στην επιβίωση και έτσι οι συστάσεις είναι ότι ξεκινάμε την κάθαρση όταν ο ασθενής εμφανίσει ουραιμική συμπτωματολογία.  

Οι ειδικοί συμφωνούν ότι μεταμόσχευση δεν πρέπει λοιπόν να γίνεται μέχρι το υπολογιζόμενο GFR να είναι κάτω από 20 ml /min και να υπάρχει προοδευτική και μη αναστρέψιμη μείωσης της νεφρικής λειτουργίας τους τελευταίους 6 έως 12 μήνες. Εφόσον τώρα έχουμε μία κάθαρση νεφρικής λειτουργίας κάτω από τα 20ml/min, η απόφαση για μεταμόσχευση εξατομικεύεται ανάλογα με την κλινική εικόνα του λήπτη αλλά και του δότη.

Παραπομπή ασθενή για μεταμόσχευση – Πότε;

Αυτό είναι ένα πολύ σημαντικό στοιχείο; οι οδηγίες λένε ότι συστήνεται η παραπομπή και εκτίμηση για μεταμόσχευση, να γίνεται σε κάθαρση κάτω από 30ml/min και είναι πολύ σημαντικό γιατί έχουμε αρκετά πράγματα να κάνουμε, από τη στιγμή που θα ενημερώσουμε τον ασθενή μας μέχρι να γίνει ο προμεταμοσχευτικος έλεγχος τόσο του δότη όσο και του λήπτη, θέλουμε αρκετό χρόνο.

Ακόμα και οι ασθενείς που κάνουν γρήγορα σχετικά τις εξετάσεις αποκλείεται να τελειώσουν νωρίτερα από 1-3 μήνες, ενώ στις περισσότερες περιπτώσεις χρειαζόμαστε περισσότερο χρόνο και επίσης πρέπει να αναλογιστούμε ότι κάθε φορά που εξετάζουμε έναν δότη αυτός δε σημαίνει ότι είναι κατάλληλος καθώς έχει τύχει να εξετάσουμε και δυο και τρεις και τέσσερις ακόμα δότες για να βρεθεί κάποιος κατάλληλος για μεταμόσχευση.

Τα τελευταία στοιχεία του 2020 από την αμερικανική βάση δεδομένων για το τι τελικά ακολουθούν οι νέοι ασθενείς που εντάσσονται. Το 86% επιλέγει αιμοκάθαρση, το 11% περιτοναϊκή κάθαρση και ένα 3% μόνο, preemptive μεταμόσχευση νεφρού. Παρότι, επομένως τα πλεονεκτήματα υπάρχουν βλέπουμε μικρά τα ποσοστά της preemptive μεταμόσχευσης νεφρού.

Μία μελέτη που έχει γίνει σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, οι οποίοι ερωτήθηκαν αν επέλεξαν τη μέθοδο υποκατάστασης, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το 32% απάντησε ότι δεν επέλεξαν οι ίδιοι αλλά κάποιος άλλος επέλεξε για αυτούς και το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών και είναι στην αιμοκάθαρση. Συνήθως αυτοί που εντάσσονται στην περιτοναϊκή κάθαρση γνωρίζουν καλύτερα και έχουν ενημερωθεί για τις μεθόδους υποκατάστασης.

Συμπερασματικά λοιπόν η preemptive μεταμόσχευση νεφρού προσφέρει τα καλύτερα αποτελέσματα επιβίωσης ασθενών και μοσχευμάτων και πρέπει να προσφέρεται σαν επιλογή.

Η έγκαιρη παραπομπή του ασθενή με χρόνια νεφρική νόσο σε ένα μεταμοσχευτικό κέντρο είναι απαραίτητη για την κατάλληλη ενημέρωση και προετοιμασία του και ακόμα και αν ένας ασθενής δεν προλάβει να προετοιμασθεί για preemptive μεταμόσχευση και ξεκινήσει κάθαρση, στόχος μας θα πρέπει να είναι και να παραμείνει η ταχύτερη μεταμόσχευσή του.

Το παραπάνω άρθρο παρουσιάστηκε στα πλαίσια του 21ου Πανελληνίου Συνεδρίου Μεταμοσχεύσεων καθώς και στην 97η Επιστημονική Συνάντηση της ΕΝΕ. Μπορείτε να δείτε το Power Point της παρουσίασης εδώ