Μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων: όλα όσα πρέπει να γνωρίζουμε (μέρος 1ο – Νεφρός)

ΟΙ ΝΕΦΡΟΙ ΚΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥΣ

Οι νεφροί αποτελούν ζωτικά όργανα του ανθρώπου διαδραματίζοντας κεντρικό ρόλο στη διατήρηση της ομοιοστασίας των υγρών και ηλεκτρολυτών καθώς και στην αποβολή τοξικών ουσιών, που παράγονται κατά το μεταβολισμό των κυττάρων.

ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Η χρόνια νεφρική νόσος (Χ.Ν.Ν.) αποτελεί σοβαρό και διαρκώς αυξανόμενο πρόβλημα υγείας παγκοσμίως, επηρεάζοντας δυσμενώς την ποιότητα ζωής, αλλά και τη συνολική επιβίωση των ασθενών. Ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου (Χ.Ν.Ν.Τ.Σ.) έχουν αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα που σχετίζονται, κυρίως, με λοιμώξεις και καρδιαγγειακά νοσήματα.

Η υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης ευθύνονται για άνω του 70% των περιπτώσεων Χ.Ν.Ν.

Στην Ελλάδα, ο αριθμός των ατόμων με χρόνια νεφρική νόσο εκτιμάται ότι ανέρχεται στο 1.000.000 (10% του συνολικού πληθυσμού της χώρας).

Το πρόβλημα μεγεθύνεται αν λάβουμε υπόψη, ότι μεγάλο ποσοστό των ασθενών δε γνωρίζει ότι πάσχει από τη νόσο.
Το ποσοστό ασθενών που καταλήγει σε Χ.Ν.Ν.Τ.Σ. αυξάνεται κατά 2% ετησίως, ενώ στην Ελλάδα περίπου 11.000 ασθενείς υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και περίπου 800 σε περιτοναïκή κάθαρση.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ

Οι θεραπευτικές επιλογές για ασθενείς που καταλήγουν σε Χ.Ν.Ν.Τ.Σ. είναι η μεταμόσχευση νεφρού ή η υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας με τη μορφή της αιμοκάθαρσης ή της περιτοναïκής κάθαρσης.

• Κατά την αιμοκάθαρση ο ασθενής συνδέεται μέσω μιας αγγειακής προσπέλασης (αρτηριοφλεβική αναστόμωση, κεντρικός φλεβικός καθετήρας) με ένα μηχάνημα, το οποίο αναλαμβάνει να επιτελέσει το έργο του ανεπαρκούντος νεφρού (αποβολή περίσσειας υγρών και τοξικών προϊόντων του μεταβολισμού, ρύθμιση ηλεκτρολυτών). Η διαδικασία αυτή πραγματοποιείται συνήθως 3 φορές την εβδομάδα και διαρκεί συνήθως 4 ώρες, εφαρμόζεται δε δια βίου.
  

• Κατά την περιτοναïκή κάθαρση, το ρόλο των ανεπαρκούντων νεφρών αναλαμβάνει η περιτοναϊκή μεμβράνη που είναι στην κοιλιά του ασθενούς. Με τη βοήθεια ενός καθετήρα ειδικό διάλυμα εισάγεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα και μέσω της περιτοναϊκής μεμβράνης γίνεται η ανταλλαγή των ουσιών. Η διαδικασία εισαγωγής και εξαγωγής των υγρών από την κοιλιά πραγματοποιείται από τον ίδιο τον ασθενή κατ’ οίκον. Η μέθοδος εφαρμόζεται καθημερινά και δια βίου.
  

• Η μεταμόσχευση νεφρού αποτελεί την ιδανικότερη θεραπευτική επιλογή για ασθενείς με ΧΝΝΤΣ καθώς μελέτες, από πολλών ετών, έχουν αποδείξει ότι σχετίζεται με καλύτερη ποιότητα ζωής και αυξημένη επιβίωση.

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΠΡΟΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ

Κάθε ασθενής με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου, ο οποίος υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση, έχει το δικαίωμα να εγγραφεί στο Εθνικό Μητρώο Υποψηφίων Ληπτών νεφρικού μοσχεύματος (Λίστα Αναμονής). Για να γίνει αυτό, απαραίτητη προϋπόθεση είναι η ολοκλήρωση συγκεκριμένου προμεταμοσχευτικού ελέγχου (Π.Ε.), μέσω του οποίου κρίνεται η καταλληλότητα του ασθενούς για μεταμόσχευση.

Το έντυπο του Π.Ε. βρίσκεται στη διάθεση όλων των Μονάδων Τεχνητού Νεφρού (Μ.Τ.Ν.) και περιλαμβάνει στοιχεία όπως η ομάδα αίματος, η HLA τυποποίηση, το ποσοστό κυτταροτοξικών αντισωμάτων αλλά και κλινικές, αιματολογικές και απεικονιστικές εξετάσεις.

Το έντυπο αυτό συμπληρώνεται και υπογράφεται από το νεφρολόγο της Μ.Τ.Ν. του ασθενούς, ο οποίος εγκρίνει και υπογράφει την καταλληλότητα του υποψήφιου λήπτη και στη συνέχεια επικυρώνεται από τον υπεύθυνο νεφρολόγο και χειρουργό του μεταμοσχευτικού κέντρου στο οποίο επιθυμεί να μεταμοσχευθεί ο ασθενής. Ακολούθως, αντίγραφο του Π.Ε. κατατίθεται στον Εθνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων, ο οποίος έχει την ευθύνη της τήρησης και της λειτουργίας της Εθνικής Λίστας Αναμονής.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΚΑΤΑΝΟΜΗΣ

Η κατανομή των διαθέσιμων από αποβιώσαντες δότες νεφρικών μοσχευμάτων γίνεται με βάση την Υ.Α.Υ4α/31519 (ΦΕΚ 1451Β/2014) και πραγματοποιείται με τρόπο διαφανή και εξασφαλίζει την ισότιμη μεταχείριση των υποψήφιων ληπτών. Από κάθε δότη επωφελούνται δύο λήπτες. Όλα τα μοσχεύματα, ασχέτως της ομάδας λήψης από το δότη, προσφέρονται στο Εθνικό Μητρώο και κατανέμονται με βάση συγκεκριμένα κριτήρια. Η κατάταξη των υποψήφιων ληπτών γίνεται με βάση την ομάδα αίματος, την ιστοσυμβατότητα με το εκάστοτε μόσχευμα και το χρόνο αναμονής (χρόνος από την ένταξη σε εξωνεφρική κάθαρση).

Ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας λαμβάνουν μόσχευμα από δότες προχωρημένης ηλικίας. Ειδικές περιπτώσεις με προτεραιότητα κατά την επιλογή, αποτελούν ασθενείς που εγγράφονται στα επείγοντα περιστατικά, οι υπερευαισθητοποιημένοι ασθενείς, τα παιδιά ή έφηβοι ως 18 ετών και οι μονόνεφροι δωρητές νεφρού.

Ως επείγοντα περιστατικά θεωρούνται μόνο εκείνοι οι ασθενείς που παρουσιάζουν πλήρη αδυναμία για αιμοκάθαρση λόγω απουσίας αγγειακής προσπέλασης καθώς και για περιτοναϊκή κάθαρση.

Η σειρά των υποψήφιων ληπτών προκύπτει με αυτόματη μοριοποίηση που πραγματοποιείται μέσω ηλεκτρονικού συστήματος και κοινοποιείται αυτόματα από τον Ε.Ο.Μ. προς τις μονάδες μεταμόσχευσης και τα εργαστήρια ιστοσυμβατότητας για την έναρξη της μεταμοσχευτικής διαδικασίας.

Να τονισθεί ότι ο χρόνος για μεταμόσχευση είναι ανεξάρτητος τελικά από τη Μονάδα Μεταμόσχευσης που επιλέγει ο υποψήφιος.

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ

Για κάθε νεφρικό μόσχευμα καλούνται τουλάχιστον 2 υποψήφιοι λήπτες, συνήθως 4, με βάση τη σειρά κατάταξής τους στο Εθνικό Μητρώο. Οι υποψήφιοι εκτιμώνται κλινικά από νεφρολόγο και χειρουργό ενώ παράλληλα πραγματοποιείται ο έλεγχος ιστοσυμβατότητας με αίμα του υποψήφιου λήπτη και ιστό του δότη.
Οι υποψήφιοι λήπτες έχουν δικαίωμα ενημέρωσης για τη σειρά κατάταξής τους καθώς και για κάθε στάδιο της μεταμοσχευτικής διαδικασίας.

Να σημειωθεί ότι η σειρά κατάταξης αλλάζει για κάθε διαθέσιμο δότη μιας και τα συνολικά μόρια είναι το άθροισμα όχι μόνο του χρόνου αναμονής αλλά και της ομοιότητας στα HLA δότη-λήπτη.

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ ΑΠΟ ΖΩΝΤΑ ΔΟΤΗ

Η μεταμόσχευση νεφρού από ζώντα δότη αποτελεί την καλύτερη θεραπευτική επιλογή ενός ασθενή με ΧΝΝΤΣ. Μελέτες έχουν αποδείξει την υπεροχή της ως προς την άμεση έκβαση της μεταμόσχευσης, αλλά και τη μακροχρόνια επιβίωση μοσχευμάτων και ασθενών σε σύγκριση με τη μεταμόσχευση από αποβιώσαντα δότη, ακόμα και όταν ο ζώντας δότης είναι «οριακός».

Επιπλέον, δίδει στον ασθενή τη δυνατότητα μεταμόσχευσης χωρίς να χρειαστεί προηγουμένως να υποβληθεί σε εξωνεφρική κάθαρση, γεγονός που βελτιώνει την πρόγνωσή του.

Κάθε υποψήφιος ζων δότης υποβάλλεται σε μια σειρά εξετάσεων που σκοπό έχουν να διαφυλάξουν την ασφάλειά του. Οποιοδήποτε παθολογικό εύρημα που μπορεί, ακόμα και μελλοντικά, να προκαλέσει πρόβλημα στον υποψήφιο δότη ή/και στον λήπτη, οδηγεί στη μη διενέργεια της μεταμόσχευσης.

Ουσιαστικά, δεν υπάρχει όριο ηλικίας ζώντα δότη. Για την περαιτέρω διασφάλιση της υγείας και της νεφρικής λειτουργίας του δότη συνιστάται η εφ’ όρου ζωής παρακολούθηση σε ειδικό ιατρείο της Μονάδας που έγινε η μεταμόσχευση.

Τα τελευταία χρόνια, με τη χρήση ειδικών θεραπευτικών πρωτοκόλλων για την προετοιμασία του λήπτη, είναι δυνατή η μεταμόσχευση ακόμα και από δότη με ασύμβατη ομάδα αίματος.

Τα μακροχρόνια αποτελέσματα των ασύμβατων αυτών μεταμοσχεύσεων είναι παρόμοια με αυτά των συμβατών.

Στην περίπτωση που ένα ζευγάρι δότη-λήπτη δεν «ταιριάζει» ανοσολογικά μεταξύ του, υπάρχει η δυνατότητα να ενταχθεί στο πρόγραμμα «διασταυρούμενης μεταμόσχευσης νεφρού» κατά το οποίο, ο δότης ενός ζευγαριού δίνει το νεφρό του στον ανοσολογικά συμβατό λήπτη άλλου ζευγαριού και το αντίστροφο.

Ακόμα και στην περίπτωση που δεν βρεθεί κατάλληλο ζευγάρι για διασταυρούμενη μεταμόσχευση, υπάρχει η δυνατότητα ο υποψήφιος δότης να δωρίσει το νεφρό του στο Εθνικό Μητρώο μεταμοσχεύσεων και ο λήπτης του να λάβει κατά προτεραιότητα το πρώτο διαθέσιμο μόσχευμα από αποβιώσαντα δότη.

Ζώντας δότης σύμφωνα με τη νομοθεσία (Νόμος 3984/ 27.6.2011 αρ.8)μπορεί να είναι ο/η σύζυγος, πρόσωπο που συνδέεται με σύμφωνο ελεύθερης συμβίωσης άνω των 3 χρόνων με τον ασθενή, συγγενής εξ αίματος μέχρι και τετάρτου βαθμού, συγγενής εξ αγχιστείας μέχρι δευτέρου βαθμού, πρόσωπο με το οποίο έχει προσωπική σχέση και συνδέεται συναισθηματικά. Στην περίπτωση του συναισθηματικού δότη απαιτείται έγκριση από επιτροπή του Ε.Ο.Μ.

ΠΟΡΕΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗΣ-ΕΠΙΒΙΩΣΗ

Η μεταμόσχευση νεφρού κατέχει την υψηλότερη θέση σε ποσοστά επιτυχίας σε σύγκριση με τη μεταμόσχευση άλλων οργάνων. Η επιβίωση των νεφρικών μοσχευμάτων από ζώντα δότη είναι 98.7% στους 6 μήνες και 65.8% στη δεκαετία, ενώ η επιβίωση των μοσχευμάτων από αποβιώσαντα δότη είναι 97.4% και 48.4% αντίστοιχα.

Με τη χρήση των νεότερων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, τα ποσοστά οξείας απόρριψης έχουν μειωθεί σε μεγάλο βαθμό. Η μακροχρόνια επιβίωση του μοσχεύματος, βέβαια, προϋποθέτει άριστη συνεργασία του ασθενή με το μεταμοσχευτικό κέντρο και τακτική παρακολούθηση για την έγκαιρη αναγνώριση δυσλειτουργίας του μοσχεύματος.

ΠΗΓΗ: ΕΟΜ