Νεφροπάθεια σε περιστατικά με προσβολή Covid19

Περικλής Δουζδαμπάνης
Διδάκτορας Ιατρικής Σχολής Πατρών, Νεφρολόγος ΜΧΑ Κυανός Σταυρός Πατρών

Η πανδημία του covid 19 είναι μία κορωνονόσος. Είχαν περιγραφεί και παλαιότερα επιδημίες (SARS-COV 2002, MERS-COV 2012) με παρόμοια περιστατικά, οι οποίες αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς. Όσον αφορά τώρα τη νέα πανδημία, φαίνεται ότι δεν αφορά η λοίμωξη μόνο τους πνεύμονες, αλλά φαίνεται να υπάρχει συμμετοχή και από άλλα συστήματα, όπως για παράδειγμα οι νεφροί, το καρδιαγγειακό σύστημα και το γαστρεντερικό.

Στις πρώτες μελέτες, (Coronavirus disease 19 infection does not result in acute kidney injury: an analysis of 116 hospitalized patients from Wuhan, China) φαίνεται να μην υπήρχε σύνδεση του covid με τη νεφρική προσβολή.

Στη συνέχεια όμως, καθώς είχαμε αύξηση των περιστατικών και των κρουσμάτων και των ασθενών φάνηκε ότι όχι μόνο υπήρχε συσχέτιση, αλλά η Oξεία Nεφρική Bλάβη ήταν κι ένα από τα μεγαλύτερα κλινικά προβλήματα, που θα έπρεπε να αντιμετωπίσουν οι ιατροί στις μονάδες αυξημένης φροντίδας. Σε μια μεγάλη κινέζικη μελέτη (Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with covid-19), παρατηρήθηκε ότι ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών είχε εμφανίσει Οξεία Νεφρική Βλάβη σε προχωρημένο στάδιο, καθώς και πρωτεϊνουρία και αιματουρία.

Αυτό που είναι πολύ σημαντικό είναι ότι η εμφάνιση κάποιας νεφρολογικής διαταραχής είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση της θνητότητας.

Αυτό το γνωρίζουμε πολύ καλά εμείς οι νεφρολόγοι, καθώς γνωρίζουμε ότι σε οποιαδήποτε νόσο έχουμε συμμετοχή από το νεφρό, αμέσως η θνητότητα εκτοξεύεται.

Σε μια άλλη μελέτη, βλέπετε τα χαρακτηριστικά των ασθενών (Renal Involvement and early prognosis in patients with covid-19 pneumonia), σύμφωνα με την οποία ένα 75,4% οι οποίοι είχαν εισαχθεί στα νοσοκομεία της Κίνας, είχαν εμφανίσει κάποιο είδος νεφρικής προσβολής κι ένα πολύ μεγάλο ποσοστό είχε εμφανίσει πρωτεϊνουρία και αιματουρία.

Σε αυτή τη μελέτη (Acute kidney injury in patients hospitalized with covid19) φαίνεται ότι η εμφάνιση Οξείας Νεφρικής Βλάβης (ΟΝΒ) σε ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια υπό μηχανική υποστήριξη είναι πολύ μεγαλύτερη, ενώ οι ασθενείς αυτοί έχουν μια θνησιμότητα που κυμαίνεται γύρω στο 35%, ειδικά σε αυτούς οι οποίοι εμφανίζουν ΟΝΒ σε προχωρημένο στάδιο. Επίσης η θνητότητα σε ασθενείς οι οποίοι θα χρειαστεί να υποστηριχτούν με θεραπεία εξωνεφρικής κάθαρσης είναι γύρω στο 55-60%.

Εδώ βλέπετε μια μετα-ανάλυση (Incidence of acute kidney injury in COVID-19 infection: a systematic review and meta-analysis) σύμφωνα με την οποία το ποσοστό των ασθενών οι οποίοι μπορούν να παρουσιάσουν Οξεία Νεφρική Βλάβη είναι γύρω στο 8,9% και πιθανότατα το ποσοστό αυτό να είναι πολύ μεγαλύτερο. Η μελέτη αυτή συμπεριλάμβανε 7.000 ασθενείς, αλλά αυτό που χαρακτηρίζει αυτή τη μελέτη είναι ότι έχει μεγάλη ετερογένεια όσον αφορά τον αριθμό των ασθενών, τις διαφορές στα διάφορα συστήματα υγείας, τα διάφορα νοσοκομεία και την αντιμετώπιση των ασθενών. Οπότε φαίνεται ότι τα αποτελέσματά της δεν είναι τόσο αξιόπιστα.

Αυτή είναι μια δεύτερη μετα-ανάλυση (Renal complications in COVID-19: a systematic review and meta-analysis) σύμφωνα με την οποία ένα 5,2% των ασθενών οι οποίοι εμφανίσαν Οξεία Νεφρική Βλάβη, είχαν ήδη αρχόμενη χρόνια νεφρική νόσο και φαίνεται ότι ένα 11% των ασθενών, οι οποίοι εισήχθησαν στα νοσοκομεία εμφάνισαν Οξεία Νεφρική Βλάβη. Γύρω στο 7% ήταν η θνητότητα των ασθενών αυτών. Αλλά όπως σας είπα υπάρχει μεγάλη ετερογένεια όσον αφορά τις μελέτες οι οποίες έχουν συμπεριληφθεί στις μετα-αναλύσεις.

Ας δούμε όμως ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου της νεφρικής προσβολής.

Είναι γνωστό ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς, οι άρρενες, οι αφροαμερικάνοι, οι παχύσαρκοι έχουν αυξημένο παράγοντα κίνδυνο, να νοσήσουν και να εμφανίσουν νεφρική προσβολή. Επίσης η παρουσία του σακχαρώδη διαβήτη, η υπέρταση, ασθένειες του καρδιαγγειακού, καθώς και προϋπάρχουσα νεφρική νόσος είναι κι αυτοί με τη σειρά τους παράγοντες κινδύνου εμφάνισης νεφρικής προσβολής. Κι όσον αφορά τώρα τη νόσο αυτή καθ’ αυτή φαίνεται ότι οι ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν σε σοβαρότερο βαθμό οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και χρειάζονται υποστηρικτική αντιμετώπιση, αυτοί οι ασθενείς έχουν και μεγαλύτερο ποσοστό να εμφανίσουν Οξεία Νεφρική Βλάβη. Επίσης μεγάλο ρόλο παίζει η ραβδομυόλυση και η νεφροτοξικότητα από τα φάρμακα, καθώς στην προσπάθειά μας να υπερθεραπεύσουμε μπορούμε κι εμείς να υποπέσουμε σε κάποια λάθη. Δηλαδή, πολλές φορές η Οξεία Νεφρική Βλάβη είναι ιατρογενής.

Ας δούμε όμως ποιά είναι η παθογένεση της Οξείας Νεφρικής Βλάβης.

Η παθογένεση είναι πολυπαραγοντική και στο κύριο κάδρο έχουμε την Οξεία αναπνευστική βλάβη, αναπνευστική ανεπάρκεια δηλαδή, η οποία πολλές φορές μπορεί να προκαλέσει αιμοδυναμική αστάθεια, μείωση της καρδιακής παροχής και αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης. Αυτό ταυτόγχρονα με τη συστηματική απελευθέρωση κυτταροκινών μπορεί να προκαλέσει υποάρδευση της μυελικής μοίρας του νεφρού και να έχουμε την εμφάνιση της Οξεία Νεφρική Βλάβη.

Είναι γνωστό ότι και η σήψη (η σηπτική καταπληξία) μπορεί με τη σειρά της να προκαλέσει διαταραχές της μικροκυκλοφορίας, αύξηση διαπερατότητας των αγγείων και ιστική βλάβη.

Ένας άλλος παράγοντας είναι η εμφάνιση ιογενούς μυοκαρδίτιδας, η οποία με τη σειρά της μπορεί να οδηγήσει σε καρδιομυοπάθεια και δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας. Αυτό με τη σειρά του μπορεί να προκαλέσει αιμοδυναμική διαταραχή, μείωση νεφρικής αιματικής ροής και καρδιονεφρικό σύνδρομο.

Τώρα όσον αφορά τον ιό, είναι γνωστό ότι ο ιός μέσω της πρωτεΐνης – ακίδας συνδέεται στον υποδοχέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ΙΙ.

Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να προσδεθεί και μια δεύτερη διαμεμβρανική πρωτεΐνη, έτσι ώστε να δημιουργηθεί ενδοκύττωση και να εισέλθει ο ιός μέσα στο ανθρώπινο κύτταρο και στη συνέχεια να συνεχίσει τον λυτικό του κύκλο.

Οι υποδοχείς όμως του μετατρεπτικού ενζύμου είναι γνωστό ότι μπορούν να βρεθούν και στο κώλον, και στο παχύ έντερο, στο θυροειδή, στην καρδιά, στον πνεύμονα και στο πάγκρεας. Έτσι λοιπόν φαίνεται ότι η προσβολή από τα διάφορα συστήματα έχει να κάνει από τον υποδοχέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ΙΙ στους ιστούς αυτούς. Με το που θα εισέλθει ο ιός μέσα στο κύτταρο, έχουμε την εμφάνιση μιας ειδικής απάντησης των Τ λεμφοκυττάρων.

Αυτό που είναι πολύ σημαντικό, είναι ότι εδώ έχουμε μια μείωση των CD4 και CD8 κυττάρων, ενώ έχουμε μια αυξημένη ενεργοποίηση τους. Φαίνεται δηλαδή ότι υπάρχει και μία διαταραχή ανοσολογική και αυτό μπορεί να οδηγήσει στην ανεξέλεγκτη φλεγμονή και στη λεγόμενη καταιγίδα των κυτταροκινών, με την παραγωγή της IL-6, της TNFa, της IL-10 και κάποιων άλλων κυτταροκινών και όλη αυτή η διεργασία οδηγεί στην ενεργοποίηση της εναλλακτικής οδού και της λεκτίνης του συμπληρώματος, η οποία και αυτή με τη σειρά της παίζει σημαντικό ρόλο στην ανοσολογική απάντηση και στην ιστική βλάβη.

Όσον αφορά τον SARS-COV-2 μπορεί να έχει και απευθείας κυτταροτοξική δράση, αλλά και μέσω των ανοσολογικών μηχανισμών.

Όσον αφορά την απευθείας κυτταροτοξική δράση φαίνεται να προκαλεί διαμεσοσωληναριακή βλάβη και βλάβη των ποδοκυττάρων με αποτέλεσμα να έχουμε σε κάποιες περιπτώσεις την εμφάνιση αιματουρίας και πρωτεϊνουρίας.

Εδώ βλέπετε μια πολύ ωραία εικόνα (Covid19 attacks kidney: ultrastructural evidence for the presence of virus in the glomerular epithelium) στην οποία βλέπετε ποδοκύτταρα στα οποία έχουμε την εμφάνιση του κορονοϊού του SARS-COV-2. Βλέπετε την κλασική ακιδωτή μορφή του, γεγονός που υποδηλώνει ότι υπάρχει απευθείας τοξική βλάβη εκ μέρους του ιού στα ποδοκύτταρα.

Στην επόμενη εικόνα, αρχικά στην πάνω σειρά βλέπετε βιοψίες νεφρού στις οποίες έχουμε την εμφάνιση τόσο της nbs αντιγονικής πρωτεΐνης του κορονοϊού αλλά έχουμε και τμήματα του συμπληρώματος.

Αυτή είναι μια άλλη εικόνα (Renal histopathological analysis of 26 postmortem findings of patients with COVID19 in China), στα a και b βλέπετε την κλασική ατροφία των σωληναρίων, στην περίπτωση αυτή έχουμε απώλεια της ψυκτροειδής παρυφής των επιθηλιακών κυττάρων του σωληναρίου, ενώ κάτω στην εικόνα c & d βλέπετε τη διήθηση των λεμφοκυττάρων στον νεφρικό ιστό.

Πιο κάτω στις εικόνες e & f βλέπετε τα κλασσικά χαρακτηριστικά εκμαγεία στον αυλό των σωληναρίων, ενώ κάτω στην εικόνα g & h βλέπετε ισχαιμικά σπειράματα στα οποία όμως υπάρχουν θρόμβοι ινικής μέσα στον αυλό τους.

Μία άλλη επιπλοκή η οποία είναι εξαιρετικά ενδιαφέρουσα είναι η εμφάνιση εστιακής τμηματικής σπειραματοσλήρυνσης και συγκεκριμένα ενός υποείδους της εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης, της λεγόμενης συρρικνωτικής σπειραματοπάθειας.

Στην αριστερή εικόνα (Collapsing glomerulpathy in a patient with covid19) βλέπετε το σπείραμα είναι ρικνό και ισχαιμικό. Αυτό που την ξεχωρίζει όμως είναι (όπως βλέπετε στην εικόνα b), υπάρχει υπερπλασία και υπερτροφία των ποδοκυττάρων κάτι το οποίο δεν υπάρχει στην κλασική εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση, στην οποία είναι μικρός ο αριθμός των ποδοκυττάρων.

Ένας άλλος μηχανισμός μέσα στον οποίο μπορεί να προκληθεί Οξεία Νεφρική Βλάβη είναι η ραβδομυόλυση, ενώ έχουν περιγραφεί σοβαρού βαθμού θρομβοεμβολικές επιπλοκές.

Είναι γνωστό ότι ο SARS-COV-2 προκαλεί διαταραχές της πήξης. Όσον αφορά τώρα την προφυλακτική χρήση της αντιπηκτικής αγωγής, φαίνεται ότι και σε περιπτώσεις που έχει δωθεί έχουμε αυξημένο ποσοστό θρομβοεμβολικών επιπλοκών και έχουμε και παρουσία της ενδοθηλίτιδας. Τώρα όσον αφορά τον νεφρό, στο σπείραμα έχουμε παρουσία θρόμβων ινικής στα ενδοσπειραματικά τριχοειδή και βλάβη ενδοθηλίου, τα οποία είναι ενδεικτικά της θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας.

Επίσης έχουμε και απευθείας ενεργοποίηση του συμπληρώματος, η οποία και αυτή εμπλέκεται με τη σειρά της στην παθογένεση της δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου και την εμφάνιση θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας. Και τέλος ένας άλλος μηχανισμός μέσω του οποίου μπορεί να προκληθεί Οξεία Νεφρική Βλάβη είναι τα νεφροτοξικά φάρμακα και τα σκιαγραφικά, τα οποία πιθανότατα μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε στην προσπάθειά μας να διαγνώσουμε τη συμμετοχή.

Συνοψίζοντας λοιπόν φαίνεται ότι το σοβαρού βαθμού Οξύ Αναπνευστικό Σύνδρομο, η σηπτική καταπληξία, η αιμοδυναμική αστάθεια, τα νεφροτοξικά φάρμακα, η διαμεσοσωληναριακή βλάβη, καθώς και η βλάβη των ποδοκυττάρων και η παρουσία μυοκαρδιοπάθειας, μπορεί να οδηγήσουν στην εμφάνιση Οξείας Νεφρικής Βλάβης και στη περίπτωση αυτή μιλάμε για την covid nephropathy, η οποία είναι το σύνολο των διαταραχών της νεφρικής λειτουργίας που εμφανίζονται μέσα στα πλαίσια της λοίμωξης.

Ας δούμε όμως ποιά είναι η αντιμετώπισή της.

Αρχικά θα πρέπει να γίνει υποστηρικτική αντιμετώπιση, δηλαδή στις περιπτώσεις αυτές που ο ασθενής μας είναι υπογκαιμικός θα πρέπει να του χορηγήσουμε υγρά έτσι ώστε αυξήσουμε την αρτηριακή υπέρταση, αλλά αυτό που θα πρέπει να κάνουμε είναι να βρούμε ποιό είναι το αίτιο της Οξείας Νεφρικής Βλάβης, για να μπορέσει να αρθεί το αίτιο και να αποκατασταθεί η βλάβη. Επίσης στις περιπτώσεις που έχουμε Οξύ Αναπνευστικό Σύνδρομο μπορεί να χρειαστεί και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής.

Επίσης η φαρμακολογική αντιμετώπιση είναι κι αυτή μέσα στο πλάνο μας όσον αφορά τη γενικότερη αντιμετώπιση της λοίμωξης και στις περιπτώσεις στις οποίες έχουμε ένδειξη για εφαρμογή εξωσωματικής θεραπείας υποστήριξης νεφρικής λειτουργίας (με κάθαρση) δεν θα πρέπει να διστάζουμε να προχωρήσουμε.

Τώρα όσον αφορά τις ενδείξεις της έναρξης θεραπείας με υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας με εξωνεφρική κάθαρση, είναι όπως και στις γενικότερες ενδείξεις για την αντιμετώπιση της Οξείας Νεφρικής Βλάβης, δηλαδή στις περιπτώσεις τις οποίες έχουμε οξέωση, υπερκαλιαιμία, υπερυδάτωση, πνευμονικό οίδημα. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις που χρειάζεται να επέμβουμε εμείς οι νεφρολόγοι. Υπάρχει ενας προτεινόμενος αλγόριθμος απο τον Ronco (Management of acute kidney injury in patients with COVID19) που στις περιπτώσεις στις ΜΕΘ, καλό είναι να χρησιμοποιούμε τις συνεχείς μεθόδους υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας.

Εδώ ο Ronco προτείνει ακόμα κι αν δεν έχουμε εμφάνιση Οξείας Νεφρικής Βλάβης, στην περίπτωση που έχουμε καταιγίδα κυτταροκινών καλό θα είναι να χρησιμοποιείται αιμοπροσρόφηση έτσι ώστε να μπορέσουμε να απομακρύνουμε όλες αυτές τις κυτταροκίνες.

Για την ιστορία, αυτός που εφάρμοσε πρώτος την αιμοπροσρόφηση με τις στήλες άνθρακα ηταν ο αείμνηστος καθηγητής Ιπποκράτης Γιατζίδης.

Επίσης κάποιοι άλλοι συνάδελφοι αναφέρουν ότι ίσως η πλασμαφαίρεση θα μπορούσε να βοηθήσει προς αυτή την κατεύθυνση.

Αυτή τώρα είναι μία πολύ ωραία μελέτη (AKI in hospitalized patients with and without COVID19: a comparison study), σύμφωνα με την οποία φαίνεται ότι οι ασθενείς οι οποίοι έχουν εμφανίσει Οξεία Νεφρική Βλάβη και έχουν κορονοϊό, έχουν μεγαλύτερο ποσοστό να χρειαστούν υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας σε σχέση με αυτούς οι οποίοι δεν πάσχουν από κορονοϊό. Τι γίνεται όμως στους ασθενείς μας τους οποίους θα πρέπει να αντιμετωπίσουμε με εξωνεφρική κάθαρση?

Φαίνεται ότι 1 στους 5 ασθενείς (AKI treated with renal replacement therapy in critically ill patients with COVID19), ο οποίοι θα εισαχθεί σε Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας και στις ΜΕΘ θα εμφανίσει κατά 63% Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια και θα χρειαστεί να αντιμετωπιστεί με εξωνεφρική κάθαρση, ενώ σε ποσοστό 1 στους 3 από αυτούς ασθενείς, θα παραμείνει δυστυχώς σε εξωνεφρική κάθαρση.

Ας δούμε τώρα τι γίνεται με τη φαρμακευτική θεραπεία.

• Η Χλωροκίνη και Υδροχλωροκίνη οι οποίες φαίνεται να εμποδίζουν τη γλυκοζυλίωση του υποδοχέα έναντι του μετατρεπτικού ενζύμου, φάνηκε να μην αποδίδουν τίποτα όσον αφορά τη θεραπεία παρά τον αρχικό ενθουσιασμό.

• Η λοπιναβίρη και ριτοναβίρη, οι οποίες με τη σειρά τους καταστέλλουν μια πρωτεϊνάση και χρησιμοποιηθήκαν στο παρελθόν για το HIV, φαίνεται κι αυτά να μην προσδίδουν τίποτα και επιπλέον ίσως να προκαλούν και Οξεία Νεφρική Βλάβη αυτά τα καθ’αυτά τα φάρμακα.

• Επίσης η ριμπαβιρίνη και φαβιπραβιρινη φαίνεται κι αυτές να μην αποδίδουν τίποτα όσον αφορά την ίαση της νόσου, ενώ η ρεμντεσεβίρη, για την οποία έχει γίνει πολύ μεγάλος ντόρος, φαίνεται ότι σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να μειώνει τις ημέρες νοσηλείας των ασθενών.

• Τα κορτικοστεροειδή έχουν χρησιμοποιηθεί με αρκετά μεγάλη επιτυχία όσον αφορά την αντιμετώπιση της λοίμωξης.

• Φαίνεται ότι τα μονοκλωνικά αντισώματα έρχονται σε πρώτη προτίμηση όσον αφορά την αντιμετώπιση της λοίμωξης, ενώ έχει εγκαταλειφθεί η θεραπεία με το πλάσμα των ασθενών, οι οποίοι έχουν ιαθεί από τη νόσο, καθώς και η χορήγηση της ανοσοσφαιρίνης.

Η ελπίδα στους ασθενείς οι οποίοι νοσούν είναι τα μονοκλωνικά αντισώματα και πιο συγκεκριμένα το κοκτέιλ (casirivimab + imdevimab), τα οποία προσδένονται μη ανταγωνιστικά σε καθοριστές της ακίδας του ιού.

Υπάρχουν και άλλα μονοκλωνικά αντισώματα τα οποία είναι υπό μελέτη, όπως το lanzilumab το οποίο είναι έναντι του αυξητικού παράγοντα. Αυτό πιθανότατα να πάρει έγκριση, αν δεν έχει ήδη πάρει έγκριση από τον FDA, για την πρόληψη και θεραπεία της καταιγίδας των κυτταροκινών και για να μην ξεγελιόμαστε η καλύτερη αντιμετώπιση της πανδημίας είναι με την εφαρμογή του εμβολιασμού.

Συμπερασματικά, η νεφρική συμμετοχή είναι πολύ συχνή στους ασθενείς με covid-19, τα ποσοστά δεν μπορούμε να τα γνωρίζουμε, δεν μπορούμε να είμαστε ακριβείς γιατί όπως προανέφερα υπάρχει μεγάλη ετερογένεια όσον αφορά τους ασθενείς οι οποίοι συμμετέχουν σε αυτές τις μελέτες και έχει να κάνει με τις διαφορές των συστημάτων υγείας, τη διαφορετικότητα της φυλής, τη διαφορετικότητα του follow-up και φαίνεται ότι δεν μπορούμε να καταλήξουμε σε συγκεκριμένα ποσοστά.

Αυτό όμως που είναι σίγουρο είναι ότι ένα πολύ μεγάλο ποσοστό (30%) θα χρειαστεί εξωσωματική υποστήριξη νεφρικής λειτουργείας και ένα πολύ μεγάλο ποσοστό 55% θα καταλήξουν.

Το σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο, η ηλικία, ο διαβήτης, η παχυσαρκία, το ανδρικό φύλο και οι καρδιοπάθειες αποτελούν παράγοντες κινδύνου για Οξεία Νεφρική Βλάβη. Η αιτιολογία της είναι πολυπαραγοντική. Σημαντικού βαθμού πρωτεϊνουρία μπορεί να υποδηλώνει συρρικνωτική σπειραματοσκλήρυνση και η θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις είναι υποστηρικτική.

Δεν γνωρίζουμε εαν μακροπρόθεσμα οι ασυμπτωματικοί ασθενείς ή οι ασθενείς με ήπια συμπτώματα θα αναπτύξουν κάποιο είδος νεφρικής βλάβης και για αυτό εγώ προσωπικά προτείνω τακτική παρακολούθηση από νεφρολόγο.

Δείτε όλη την παρουσίαση εδώ:

ΠΗΓΗ: ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ 2020, (επεξεργασία nephron)