ΕΝΕ: Οδηγίες για τη διατροφή ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο

Βασικές αρχές :

• Η διατροφική κατάσταση του ασθενούς θα πρέπει να εκτιμάται κατά την αρχική ένταξή του στην αιμοκάθαρση.
• Μειωμένη λήψη πρωτεϊνικών θερμίδων απαγορεύεται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση λόγω της συσχέτισής της με αυξημένη θνητότητα.
• Επί απουσίας κακής θρέψης, ο έλεγχος της θρέψης θα πρέπει να γίνεται ανά 6μηνο σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 50 χρονών.
• Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση για περισσότερο από 5 χρόνια, ο έλεγχος της κατάστασης θρέψης θα πρέπει να γίνεται ανά 3μηνο.

Διάγνωση της κακής θρέψης

Η κακή θρέψη θα πρέπει να διαγιγνώσκεται με τη χρήση ενός αριθμού εργαλείων εκτίμησης στα οποία περιλαμβάνονται :

• Η διατροφική εκτίμηση,
• ο δείκτης μάζας σώματος (BMΙ),
• η υποκειμενική σφαιρική εκτίμηση (SGA),
• η ανθρωπομετρία,
• το φυσιολογοποιημένο άζωτο πρωτείνης (nPNA),
• η λευκωματίνη και
• η προ λευκωματίνη ορού,
• η χοληστερόλη ορού και
• οι τεχνικές διερευνήσεις (βιοαντιστασιομετρία, DEXA, NEAR-INFRAND REACTANCE).

Περιληπτικά :

1. Διατροφική εκτίμηση : Κάθε αιμοκαθαιρόμενος ασθενής θα πρέπει να έχει πρόσβαση σε διαιτολόγο. Όλοι οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν ένα θεραπευτικό διαιτητικό σχέδιο και εξατομικευμένες διαιτητικές πληροφορίες γραπτά. Το θεραπευτικό σχέδιο και οι διαιτητικές πληροφορίες θα πρέπει να εξετάζονται συχνά και σε συνάρτηση με τις εξατομικευμένες ιατρικές συνθήκες και καταστάσεις του ασθενούς. Οι ασθενείς θα πρέπει να επανεκτιμώνται και να τους δίνονται διατροφικές συμβουλές μέσα σε ένα μήνα μετά την έναρξη της αιμοκάθαρσης, ενώ επί διαπίστωση κακής διατροφής θα πρέπει να επανεκτιμώνται και να τους δίνονται συμβουλές περισσότερο συχνά.
2. Δείκτες μάζας σώματος (BMI) : Οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς θα πρέπει να διατηρούν έναν BMI >του 23
3. Υποκειμενική σφαιρική εκτίμηση (Subjective Global Assessement, SGA) : Η SGA θα πρέπει να χρησιμοποιείται για την ταυτοποίηση ασθενών υπό αιμοκάθαρση με κακή διατροφή
4. Ανθρωπομετρία : Θα πρέπει να εφαρμόζεται στους ασθενείς με κακή θρέψη αμέσως μετά την ένταξη στην αιμοκάθαρση. Μέτρηση της περιφέρειας του βραχιονίου και της πάχυνσης της δερματικής πτυχής σε 4 θέσεις θα πρέπει να γίνεται από τα ίδια άτομα στο χέρι του ασθενούς που δεν υπάρχει fistoula.
5. Φυσιολογοποιημένο άζωτο πρωτείνης (nPNA): Θα πρέπει να μετράται σε κλινικά σταθερούς αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς και να είναι πάνω από 1g/kg ΣΒ/ημέρα
6. Λευκωματίνη και προ-λευκωματίνη ορού : Η λευκωματίνη ορού θα πρέπει να είναι πάνω από 40g/l, με τη χρήση της μεθόδου της πράσινης βρομοκλεζόλης. Επί χρήσης οποιαδήποτε άλλης μεθόδου για τον προσδιορισμό της λευκωματίνης οι τιμές στόχου θα πρέπει να προσαρμόζονται με 8 τις αντίστοιχες της προαναφερόμενης μεθόδου. Η προ-λευκωματίνη ορού θα πρέπει να είναι πάνω από 0,3g/l.
7. Χοληστερίνη ορού : Θα πρέπει να μετράται και να είναι πάνω από τις ελάχιστες φυσιολογικές τιμές που δίνει το εργαστήριο.
8. Τεχνικές διερεύνησης (βιοαντιστασιομετρία κλπ) : Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της κακής διατροφής στο πλαίσιο υποκειμενικής σφαιρικής εκτίμησης.

Συνεχής έλεγχος και παρακολούθηση της διατροφικής κατάστασης

Η διατροφική κατάσταση πρέπει να ελέγχεται και να παρακολουθείται χρησιμοποιώντας τα παρακάτω εργαλεία :

1. Εκτίμηση της δίαιτας : σταθερά και καλά διατρεφόμενοι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται από διαιτολόγο κάθε 6-12 μήνες ή κάθε 3 μήνες αν είναι πάνω από 50 χρονών ή υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση για περισσότερο από 5 χρόνια. Ασθενείς όχι όμως καλά διατρεφόμενοι θα πρέπει να ελέγχονται για την 24ωρη λήψη τροφής τους περισσότερο συχνά μέχρι να βελτιωθούν.
2. Σωματικό βάρος : Θα πρέπει να υπολογίζεται κατά τη διάρκεια ενός μήνα μετά την αιμοκάθαρση και να μην αποκλίνει του ±5% από το μέσο σωματικό βάρος του προηγούμενου μήνα. Επιπρόσθετα, η εκατοστιαία αύξηση του σωματικού βάρους μεταξύ 2 αιμοκαθάρσεων θα πρέπει να εκτιμάται με βάση το ξηρό σωματικό βάρος μετά την πρώτη αιμοκάθαρση.
3. nPΝA, λευκωματίνη και χοληστερόλη ορού : Το nPΝA, η λευκωματίνη και η χοληστερόλη ορού θα πρέπει να προσδιορίζονται κατά την αρχική ένταξη στην αιμοκάθαρση και μετά 1 και 3 μήνες σε κλινικά σταθεροποιημένους ασθενείς. Σε μη κλινικά σταθεροποιημένους ασθενείς (με συνοσηρότητες, συνυπάρχουσα φλεγμονή, θεραπευτικές παρεμβάσεις) η συχνότητα του προσδιορισμού τους θα πρέπει να γίνεται ανά μήνα.

Συστάσεις για πρωτεϊνική και θερμιδική πρόσληψη

1. Η διαιτητική πρόσληψη των πρωτεϊνών σε κλινικά σταθεροποιημένους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς θα πρέπει να είναι το λιγότερο 1,1g πρωτεΐνης/kg ΣΒ/ημέρα. Το επιτυγχανόμενο nPΝA σε κλινικά σταθερούς αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς θα πρέπει να είναι το λιγότερο 1g/kg ΣΒ/ημέρα.
2. Η συνιστώμενη θερμιδική πρόσληψη σε κλινικά σταθεροποιημένους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς θα πρέπει να είναι 30-40 θερμίδες/kg ΣΒ/ημέρα, προσαρμοζόμενη για την ηλικία, το φύλο και το επίπεδο της φυσικής δραστηριότητας.

Η συνιστώμενη διαιτητική πρόσληψη βιταμινών και άλλων στοιχείων σε ενήλικες
αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς είναι :

Βιταμίνες και ιχνοστοιχεία	Συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη
Υδροχλωρική θειαμίνη (Β1)	1,1-1,2mg*
Ριβοφλαμίνη (Β2)	1,1-1,3 mg
Υδροχλωρική πιριδοξίνη (Β6)	10mg
Ασκορβικό όξυ (c)	75 – 90mg
Φιλικό οξύ (Β9)	1mg
Κοβαλαμίνη (Β12)	2,4μg
Νιασίνη (Β3)	14 -16mg
Βιοτίνη (Β8)	30μg
Παντοθενικό οξύ (Β5)	5mg
Ρετινόλη (Α)	700 – 900μg (πρόσληψη)
Α-τοκοφερόλη (Ε)	400-800IU
Βιταμίνη Κ	90 -120μg (πρόσληψη)
Φωσφόρος	800 -1000mg (πρόσληψη)
Ασβέστιο	2000mg (πρόσληψη, περιλαμβάνονται τα δεσμευτικά του φωσφόρου)
Νάτριο	2000 – 2300mg (πρόσληψη, π.χ. 5 – 6g αλατιού)
Κάλιο	50 -70mmol (πρόσληψη)
Σίδηρος	8mg (άντρες) και 15mg (γυναίκες) (πρόσληψη ή και προσθήκη επί λήψη EPO)
Ψευδάργυρος	10 -15mg (άντρες) και 8 -12mg (γυναίκες) (πρόσληψη και σπάνια προσθήκη επί συμπτωμάτων)
Σελήνιο	55μg (πρόσληψη και σπανίως προσθήκη επί συμπτωμάτων)

Θεραπεία υποθρεψίας

• Αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς με υποθρεψία θα πρέπει να λαμβάνουν συμβουλές για τη θρέψη τους. Οι διατροφικές συμβουλές σε νοσηλευόμενους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς θα πρέπει να ξεκινούν εντός 3μερου από την ημέρα της εισαγωγής τους. Θα πρέπει να γίνεται καθημερινή αξιολόγηση των σοβαρά υποσιτισμένων ασθενών και ανά εβδομάδα των λιγότερο σοβαρά υποσιτισμένων ασθενών
• Επιπρόσθετα διατροφής θα πρέπει να συνταγογραφούνται σε υποσιτιζόμενους ασθενείς από τη στιγμή που η αύξηση της προσλαμβανόμενης τροφής δε μπορεί να φτάσει στο επίπεδο των ελάχιστων απαραίτητων αναγκών. Θα πρέπει να συνταγογραφούνται κατά προτίμηση ειδικά εμπορικά προϊόντα για αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς και όχι τα κλασικά προϊόντα που απευθύνονται σε μη νεφροπαθείς. Η χορήγηση διατροφής στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς μέσω ρινογαστρικών σωλήνων ή διαδερμικής εντερογαστροστομής θα πρέπει να γίνεται εάν οι προσπάθειες για αύξηση της διατροφής μέσω χορήγησης πρόσθετων διατροφής από το στόμα αποτυγχάνει και η διατροφική κατάσταση του αρρώστου δεν μπορεί να βελτιωθεί.
• Σε περίπτωση που η διατροφική υποστήριξη (από του στόματος ή διεντερική) αποτύχει, θα πρέπει να δίδεται παρεντερική θρέψη. Παρεντερική θρέψη κατά τη διάρκεια της 10 αιμοκάθαρσης συνιστάται σε υποθρεπτικούς ασθενείς μόνο όταν η από του στόματος πρόσληψη είναι > των 20 θερμίδων/kg ΣΒ/ημέρα, με χορήγηση πρωτείνης 0,8gr/kg ΣΒ, αλλιώς συνιστάται πλήρης γαστρεντερική θρέψη καθ΄΄ολη τη διάρκεια της ημέρας.
• Σε περιπτώσεις κατά τις οποίες η υποθρεψία δεν αντιμετωπίζεται με τις προαναφερόμενες διαιτητικές παρεμβάσεις ένα σχήμα ανδρογόνων μπορεί να χορηγηθεί στους ασθενείς για 3-6 μήνες. Τα ανδρογόνα θα πρέπει να χορηγούνται εβδομαδιαίως ή ανά 15μερο. Οι ασθενείς βέβαια θα πρέπει να παρακολουθούνται κατά τακτά χρονικά διαστήματα για πιθανές παρενέργειες (υπερτρίχωση, μεταβολή της φωνής, πριαπισμό, μεταβολές των λιπιδίων του πλάσματος, αλλαγές στις εργαστηριακές δοκιμασίες ελέγχου του ήπατος και του προστάτου). Ασθενείς με γνωστό καρκίνο του προστάτου δε θα πρέπει να πάρουν ανδρογόνα.
• Αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς με υποθρεψία και σημαντική ανορεξία που παρά την προσπάθεια βελτίωσης της διατροφικής τους κατάστασης δεν έχουν καμία πρόοδο, μπορούν ίσως να υποβληθούν για 6-12 μήνες σε καθημερινή αιμοκάθαρση (είτε βραχεία καθημερινή ή μακρά νυχτερινή).
• Τα μέσα εβδομαδιαία προ αιμοκάθαρσης επίπεδα των διτανθρακικών του αίματος στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς θα πρέπει να διατηρούνται στα 20-22mmol/L. Αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς με επίπεδα διτανθρακικών.

ΠΗΓΗ: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ