ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ (Fistula)

Ι. Βασικές αρχές

• Για κάθε υποψήφιο προς αιμοκάθαρση ασθενή θα πρέπει να υπάρχει ένα  πρώιμο σχέδιο για τη διατήρηση των φλεβών. Οι ασθενείς θα πρέπει να  εκπαιδεύονται προς την κατεύθυνση αυτή, ανεξάρτητα από τι μέθοδο εξωνεφρικής  κάθαρσης που τελικά θα εφαρμοσθεί για την αντιμετώπισή τους. 
• Κάθε ασθενής με τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας ο οποίος είχε  προγραμματιστεί να αντιμετωπισθεί με αιμοκάθαρση, θα πρέπει να εντάσσεται  στην αιμοκάθαρση με μία λειτουργούσα ήδη αγγειακή προσπέλαση. 
• Δυνητικά υποψήφιοι για αιμοκάθαρση ασθενείς θα πρέπει να αποστέλλονται  στους νεφρολόγους ή χειρουργούς για δημιουργία αγγειακής προσπέλασης όταν  βρίσκονται στο στάδιο 4 της ΧΝΝ (GFR<30ml/min/1,73m2) ή ακόμα και νωρίτερα  σε περιπτώσεις ταχείας εξελισσόμενης νεφροπάθειας ή σε ειδικές κλινικές  συνθήκες όπως ο σακχαρώδης διαβήτης ή περιφερική αγγειοπάθεια. 

ΙΙ) Αξιολόγηση πριν την δημιουργία αγγειακής προσπέλασης

• Κλινική αξιολόγηση καθώς επίσης και υπερηχογράφημα των αρτηριών και  φλεβών των άνω άκρων θα πρέπει να γίνεται πριν την δημιουργία αγγειακής  προσπέλασης. 
• Χαρτογράφηση των κεντρικών φλεβών ενδείκνυται στους ασθενείς με  ιστορικό προηγούμενης χρήσης κεντρικού φλεβικού καθετήρα.

ΙΙΙ) Στρατηγική δημιουργίας αγγειακής προσπέλασης

• Η αγγειακή προσπέλαση θα πρέπει να παρέχει ικανοποιητική ροή αίματος για να μπορεί  να γίνει επαρκής αιμοκάθαρση (καλή φίστουλα θεωρείται όταν η ροή του αίματος είναι  >600cc/min και διάμετρο > 5ml, προσδιοριζόμενα με υπερηχογραφικό έλεγχο). 
• Αυτόλογη αρτηριοφλεβική αναστόμωση (φίστουλα) θα πρέπει να προτιμάται από τα  συνθετικά μοσχεύματα και τα τελευταία από τους κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες  αιμοκάθαρσης. 
• Η δημιουργία φίστουλας στα ανώτερα άκρα θα πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν  περιφερικότερα. 
• Η ωρίμανση της φίστουλας θα πρέπει να παρακολουθείται και αν απαιτείται να γίνεται  διορθωτική παρέμβαση πριν την χρησιμοποίηση της.

ΙV) Ο ρόλος του νοσηλευτικού και ιατρικού προσωπικού στη διαχείριση των  αγγειακών προσπελάσεων

• Νοσηλεύτριες/ες και γιατροί θα πρέπει να παρακολουθούν και να διατηρούν την  αγγειακή προσπέλαση. Κάθε αιμοκαθαιρόμενος ασθενής θα πρέπει να παίρνει οδηγίες για  την διατήρηση της αγγειακής τους προσπέλασης και για τις πιθανές θέσεις παρακέντησης. 
• Κάθε εμπλεκόμενος από το προσωπικό με την αγγειακή προσπέλαση του ασθενούς  (δημιουργία ή παρακέντηση) θα πρέπει να είναι επαρκώς εκπαιδευμένος, η δε εκπαίδευσή  του να είναι συνεχής.
• Η αυτόλογη φίστουλα θα πρέπει να παρακεντάται όταν έχει ωριμάσει επαρκώς (ελάχιστος  χρόνος παρακέντησης : >4 εβδομάδες από τη δημιουργία της).  
• Η χρήση της τεχνικής παρακέντησης των πολλαπλών σημείων (rope ladder technique) θα  πρέπει να εφαρμόζεται για τα μοσχεύματα. 

V) Επιβίωση της αγγειακής προσπέλασης

• Πριν από την παρακέντηση της φίστουλας και των μοσχευμάτων θα πρέπει να γίνεται  εκτίμηση αυτών με φυσική εξέταση 
• Αντικειμενική εκτίμηση της αγγειακής προσπέλασης θα πρέπει να γίνεται με τη μέτρηση  της ροής του αίματος (χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα triplex ή τεχνικές τύπου  transoning, crit-line III,κα).

VI) Διάγνωση στένωσης της αγγειακής προσπέλασης

• Εάν μετά από φυσική εξέταση ή μέτρηση της ροής της αγγειακής προσπέλασης  αναμένεται μία σημαντική στένωση της αυτής, θα πρέπει να γίνεται το ταχύτερο δυνατόν  ακτινολογική χαρτογράφηση (αγγειογραφία).  
• Διορθωτικές παρεμβάσεις της αγγειακής προσπέλασης θα πρέπει να γίνονται διαδερμικά  ή χειρουργικά χωρίς καθυστέρηση και βέβαια πριν την παρέμβαση θα πρέπει να προηγείται  απεικονιστική διερεύνηση. 
• Αν απαιτείται πλήρη διερεύνηση της ροής του αίματος στην αρτηρία και στις φλέβες της  αγγειακής προσπέλασης, θα πρέπει να γίνεται μαγνητική αγγειογραφία.

VII) Θεραπεία στενώσεων και θρομβώσεων των αγγειακών προσπελάσεων

• Επί στένωσης του φλεβικού σκέλους της αγγειακής προσπέλασης, η διαδερμική  ενδοαυλική διόρθωση είναι θεραπεία πρώτης επιλογής.  
• Η θρόμβωση αυτόλογης φίστουλας ή μοσχεύματος θα πρέπει να θεραπεύεται είτε με  επεμβατική ακτινολογία είτε χειρουργικώς. Κάθε κέντρο θα πρέπει να συλλέγει τα  αποτελέσματα της αντιμετώπισης των περιστατικών με τη μία ή την άλλη μέθοδο ώστε να  καταλήγει στο πια απ΄ αυτές θα χρησιμοποιείται για την επιτυχία του καλύτερου  αποτελέσματος για το κέντρο αυτό

VIII) Διάγνωση και θεραπεία της απόφραξης των κεντρικών φλεβών

• Εάν υπάρχει υποψία συμπτωματικής απόφραξης κεντρικής φλέβας θα πρέπει να γίνεται  αγγειογραφία καθώς και πλήρη μελέτη της ροής της φλέβας

IX) Διάγνωση και θεραπείας ισχαιμίας της αγγειακής προσπέλασης

• Η ισχαιμία της αγγειακής προσπέλασης θα πρέπει να ανιχνεύεται μετά από κλινική  διερεύνηση και η αιτία θα πρέπει να ταυτοποιείται με μη αιματηρές απεικονιστικές  μεθόδους και αγγειογραφία. 
• Θεραπευτικές πρακτικές θα πρέπει να είναι η βελτίωση της ροής στο αρτηριακό σκέλος, η  μείωση της ροής της αγγειακής προσπέλασης και η περιφερική επαναγγειοποίηση. Όταν οι  μέθοδοι αυτοί αποτύχουν θα πρέπει να γίνεται απολίνωση της αγγειακής προσπέλασης.

Χ) Αγγειακή προσπέλαση με τη χρήση φλεβικών κεντρικών καθετήρων  αιμοκάθαρσης

• Οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες αιμοκάθαρσης θα πρέπει να χρησιμοποιούνται στους  ασθενείς ως τελευταία επιλογή και σ΄ αυτούς οι οποίοι δεν έχουν μόνιμη αγγειακή  προσπέλαση ή χρειάζονται οξέως να υποβληθούν σε αιμοκάθαρση. 
• Η είσοδος των κεντρικών φλεβικών καθετήρων θα πρέπει να γίνεται δια της διαδερμικής  οδού και καλό είναι να καθοδηγείται από τη χρήση υπερηχογράφου. Μετά τη  τοποθέτηση του καθετήρα και πριν τη χρήση του θα πρέπει να γίνεται μία απλή  ακτινογραφία (θώρακος ή κοιλιάς, αναλόγως), ώστε να ανιχνεύεται η θέση του καθετήρα  και πιθανές επιπλοκές. 
• Η δεξιά έσω σφαγίτιδα φλέβα είναι αυτή η οποία προτιμάται για την τοποθέτηση  κεντρικού φλεβικού καθετήρα.
• Καθετήρες προσωρινοί (χωρίς τούνελ) θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο σε επείγουσες  καταστάσεις και το ταχύτερο δυνατόν να αντικαθίστανται από μονίμους. Η δυσλειτουργία  του φλεβικού κεντρικού καθετήρα θα πρέπει να διορθώνεται με τοπική χορήγηση  ινωδολυτικού φαρμάκου. Επαναλαμβανόμενη δυσλειτουργία του καθετήρα απαιτεί τοπική  ινωδόλυση και ακτινολογικό έλεγχο, μικροβιολογική ανάλυση και συστηματική αξιολόγηση  της πήξης

ΧΙ) Θεραπευτική αντιμετώπιση λοίμωξης της αγγειακής προσπέλασης

• Η λοίμωξη της φίστουλας χωρίς πυρετό ή βακτηριαιμία θα πρέπει να θεραπεύεται με το  κατάλληλο αντιβιοτικό για τουλάχιστον 2 εβδομάδες 
• Η λοίμωξη της φίστουλας με πυρετό και ή βακτηριαιμία θα πρέπει να θεραπεύεται με το  κατάλληλο αντιβιοτικό χορηγούμενο ενδοφλεβίως για 2 εβδομάδες. Χειρουργική εκτομή  της φίστουλας απαιτείται σε περίπτωση που υπάρχουν μολυσματικοί θρόμβοι ή σηπτικά  έμβολα 
• Λοίμωξη μοσχεύματος θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με κατάλληλα αντιβιοτικά χορηγούμενα ενδοφλεβίως για 2 εβδομάδες και κατόπιν για άλλες 4 εβδομάδες  χορηγούμενα από του στόματος. Τμηματική αφαίρεση του μοσχεύματος με παράκαμψη θα πρέπει να σκέφτεται κανένας επί παρουσία βακτηριαιμίας ή μολυσμένων θρόμβων 
• Λοίμωξη της αναστόμωσης αποτελεί απόλυτη ένδειξη για πλήρη αφαίρεση του  μοσχεύματος 
• Όταν υπάρχει ύποπτη λοίμωξη του κεντρικού φλεβικού καθετήρα, θα πρέπει να  σκέφτεται κανείς την απομάκρυνση του καθετήρα. Άμεση απομάκρυνση του καθετήρα γίνεται όταν υπάρχει λοίμωξη και αυτός είναι προσωρινός. 
• Καθυστερημένη απομάκρυνση των μονίμων καθετήρων μπορεί να δικαιολογηθεί σε  περιπτώσεις που υπάρχει βραχεία πυρετική κίνηση και ή βακτηριαιμική αντίδραση. Σε  περίπτωση όμως σηψαιμίας οι μόνιμοι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες θα πρέπει να  απομακρύνονται άμεσα.

ΠΗΓΗ: Ε. Ν. Ε