ΕΝΕ: Οδηγίες για την αντιμετώπιση της αιμοδυναμικής αστάθειας και των υποτασικών επεισοδίων κατά την αιμοκάθαρση

Για την αντιμετώπιση της αιμοδυναμικής αστάθειας και των υποτασικών επεισοδίων θα πρέπει να λαμβάνονται υπ΄ όψιν τα παρακάτω :

Εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς

• Ο αιμοκαθαιρόμενος ασθενής θα πρέπει να εκτιμάται για το ξηρό του βάρος τακτικά. Λανθασμένη εκτίμηση του ξηρού βάρους μπορεί να οφείλεται σε υπερυδάτωση ή αφυδάτωσή του.

Η ενυδάτωση του ασθενούς θα πρέπει να εκτιμάται τακτικά με κλινική εξέταση. Αντικειμενικές μέθοδοι εκτίμησης της κατάστασης των υγρών του σώματος του ασθενούς θα πρέπει να εφαρμόζονται σε ασθενείς με συχνά υποτασικά επεισόδια κατά την αιμοκάθαρση όταν η κλινική εξέταση είναι μη διαγνωστική.

Υποτασικό επεισόδιο χαρακτηρίζεται όταν η μείωση της συστολικής πίεσης είναι ≥ του 20mmHg ή η μείωση της μέσης αρτηριακής πίεσης είναι 10mmHg και εκδηλώνεται με κλινικά συμβάματα και ανάγκη για παρέμβαση νοσηλεύτριας/η.

• Η αρτηριακή πίεση και η συχνότητα του καρδιακού ρυθμού θα πρέπει να μετριέται συχνά κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης στοχεύοντας στην πρόληψη των υποτασικών επεισοδίων.

• Η κατάσταση της καρδιάς θα πρέπει να εκτιμάται σε ασθενείς με συχνά υποτασικά επεισόδια.

Παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής των ασθενών

• Θα πρέπει να ελέγχεται η πρόσληψη του αλατιού από τον ασθενή η οποία και δε θα πρέπει να ξεπερνά τα 6gr/ημέρα, εκτός αν υπάρχει αντένδειξη (π.χ. σε ασθενείς με υποχρεωτική απώλεια αλατιού), σκοπεύοντας στον έλεγχο της αύξησης του σωματικού βάρους κατά το μεταξύ 2 συνεδριών αιμοκάθαρσης διάστημα, αλλά και στη μείωση των υποτασικών επεισοδίων κατά την συνεδρία της αιμοκάθαρσης.

Σε διαβητικούς ασθενείς, για τον έλεγχο του σωματικού τους βάρους για το μεταξύ των δύο αιμοκαθάρσεων διάστημα, θα πρέπει επιπρόσθετα να υπάρχει και καλός έλεγχος του σακχάρου.

• Η λήψη τροφής κατά τη διάρκεια ή πριν την αιμοκάθαρση θα πρέπει να απαγορεύεται σε ασθενείς με συχνά υποτασικά επεισόδια της αιμοκάθαρσης. Σε ασθενείς με κακή διατροφή, οι αιμοδυναμικές επιδράσεις της λήψης τροφής κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης θα πρέπει να εξισορροπούν με την ανάγκη για θρέψη τους.

Παράγοντες σχετιζόμενοι με την ΑΜΚ

• Η χρήση του περιγράμματος (προφίλ) της υπερδιήθησης (Ultrafiltration profiling) φαίνεται ότι δεν βοηθάει στην πρόληψη των υποτασικών επεισοδίων της αιμοκάθαρσης. Εξατομικευμένος αυτόματοποιημένος έλεγχος του όγκου του αίματος (και όχι χειροκίνητη προσαρμογή της υπερδιήθησης σύμφωνα με τις μεταβολές όγκους αίματος) θα πρέπει να κρίνεται σκόπιμος ως επιλογή δεύτερης γραμμής σε ασθενείς με ανεξέλεγκτα υποτασικά επεισόδια αιμοκάθαρσης.  
• Παρότι το προφίλ του νατρίου (Sodium profiling), με χρήση διαλύματος υψηλής περιεκτικότητας σε νάτριο (≥ του 144mmol/l), βοηθά σημαντικά στη μείωση των υποτασικών επεισοδίων της αιμοκάθαρσης, δε θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ρουτίνα επειδή προκαλεί αύξηση του ΣΒ μεταξύ των δυο συνεδριών ΑΜΚ και κίνδυνο για δίψα και υπέρταση. Το χρησιμοποιούμενο διάλυμα θα πρέπει να έχει ως ρυθμιστικό διάλυμα διτανθρακικά.
• Η χρήση διαλύματος ΑΜΚ με συγκέντρωση ασβεστίου 1,5mmol/l θα πρέπει να εξετάζεται σοβαρά σε ασθενείς με συχνά υποτασικά επεισόδια, εκτός αν υπάρχουν αντενδείξεις.
• Σε ασθενείς με συχνά υποτασικά επεισόδια της ΑΜΚ θα πρέπει να απαγορεύεται η χρήση διαλύματος ΑΜΚ με συγκέντρωση μαγνησίου μικρότερη του 0,25mmol/l, ειδικά σε συνδυασμό με χαμηλό ασβέστιο διαλύματος.
• Διάλυμα ΑΜΚ χωρίς γλυκόζη θα πρέπει να απαγορεύεται σε διαβητικούς ασθενείς.
• Η πρόληψη των υποτασικών επεισοδίων της αιμοκάθαρσης δεν επιτυγχάνεται με την αλλαγή του τύπου της μεμβράνης του φίλτρου.
• Θερμοκρασία διαλύματος 35-36°C (δηλαδή κρύου διαλύματος) ή ισοθερμικές θεραπείες με έλεγχο της θερμοκρασίας του αίματος θα πρέπει να εφαρμόζονται στους ασθενείς με συχνά υποτασικά επεισόδια. Η μείωση της θερμοκρασία τους διαλύματος θα πρέπει να γίνεται βαθμιαία κατά 0,5°C από τους 36,5°C μέχρι τα συμπτώματα να ελεγχθούν. Η θερμοκρασία του διαλύματος κάτω από 35°C θα πρέπει να απαγορεύεται.
• Η χρήση της αιμοδιαδιήθησης δε θα πρέπει να αποτελεί την πρώτη επιλογή για την πρόληψη των υποτασικών επεισοδίων της αιμοκάθαρσης, αλλά σαν πιθανή εναλλακτική μέθοδος μετά την αιμοκάθαρση με κρύο διάλυμα.
• Εναλλαγή μεμονωμένης υπερδιήθησης ακολουθούμενη από ισοογκαιμική αιμοκάθαρση δε θα πρέπει να χρησιμοποιείται σαν λογική στρατηγική για την πρόληψη των υπερτασικών επεισοδίων της αιμοκάθαρσης.
• Παράταση του χρόνου αιμοκάθαρσης ή αύξηση της συχνότητας των αιμοκαθάρσεων θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπ΄ όψιν σε περιπτώσεις ασθενών με συχνά υποτασικά επεισόδια κατά την αιμοκάθαρση.
• Αλλαγή μεθόδου από αιμοκάθαρση σε περιτοναϊκή κάθαρση θα πρέπει κανείς να τη σκέφτεται σε περιπτώσεις ασθενών που παρά τις παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση των υποτασικών επεισοδίων της αιμοκάθαρσης, τα επεισόδια αυτά δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν.
• Σε ασθενείς με συχνά υποτασικά επεισόδια κατά την αιμοκάθαρση, τα αντιυπερτασικά φάρμακα θα πρέπει να δίδονται με πολύ προσοχή πριν την αιμοκάθαρση λαμβάνοντας υπ΄ 6 όψιν την φαρμακοδυναμική τους, αλλά σαφώς δε θα πρέπει να μη δίνονται σε ρουτίνα κατά την ημέρα της συνεδρίας της αιμοκάθαρσης.
• Μινοντρίνη (Minontrine- 1 αγωνιστής από τους στόματος) σε δόση 2,5-10mg 30 λεπτά πριν την αιμοκάθαρση, θα πρέπει ίσως να χορηγείται σε περιπτώσεις που άλλα μέτρα που εφαρμόσθηκαν απέτυχαν για τον έλεγχο των υποτασικών επεισοδίων της αιμοκάθαρσης.
• Η χορήγηση L-καρνιτίνης μπορεί να εφαρμοσθεί για την πρόληψη των υποτασικών επεισοδίων της αιμοκάθαρσης εφόσον τα άλλα μέτρα απέτυχαν.

Συνοπτική διαστρωματοποιημένη προσέγγιση πρόληψης των υποτασικών επεισοδίων
της αιμοκάθαρσης

• Μέτρα 1ης γραμμής : Διαιτητικές συμβουλές (περιορισμός του νατρίου της τροφής), αποφυγή λήψης τροφής κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, κλινική αξιολόγηση του ξηρού σωματικού βάρους του ασθενούς, χρήση διαλυμάτων διτανθρακικών, χρήση θερμοκρασίας διαλύματος 36,5°C, έλεγχο της δόσης και του χρόνου χορήγησης των αντιυπερτασικών φαρμάκων

• Μέτρα 2ης γραμμής : Χρήση αντικειμενικών μεθόδων αξιολόγησης του ξηρού σωματικού βάρους του ασθενούς, αξιολόγηση της κατάστασης της καρδιάς, προοδευτική μείωση της θερμοκρασίας τους διαλύματος από τους 36,5°C (αλλά όχι κάτω από τους 35°C) ή ισοθερμική αιμοκάθαρση (πιθανώς εναλλακτικά : χρήση υπερδιήθησης), εξατομικευμένος έλεγχος του ενδαγγειακού όγκου, παράταση του χρόνου αιμοκάθαρσης ή αύξηση της συχνότητας των αιμοκαθάρσεων , χρήση διαλύματος με συγκέντρωση ασβεστίου 1,5mmol/l

• Μέτρα 3ης γραμμής : (μόνο όταν απέτυχαν τα παραπάνω μέτρα) : Χορήγηση μινοντρίνης, L-καρνιτίνης και αλλαγή μεθόδου εξωνεφρικής κάθαρσης (από αιμοκάθαρση σε περιτοναϊκή κάθαρση).

Θεραπευτική αντιμετώπιση των υποτασικών επεισοδίων της ΑΜΚ

• Τοποθέτηση του ασθενούς σε θέση trendelenburg (θα πρέπει να εφαρμόζεται για την θεραπεία των υποτασικών επεισοδίων της αιμοκάθαρσης, όμως η αποτελεσματικότητά της είναι περιορισμένη).
• Κατά τη διάρκεια ενός υποτασικού επεισοδίου της αιμοκάθαρσης σταματάει η υπερδιήθηση.
• Χορήγηση φυσιολογικού ορού σε ασθενείς που δεν απαντούν στο σταμάτημα της υπερδιήθησης και την τοποθέτηση τους σε θέση 4 trendelenburg κατά την διάρκεια των υπορτασικών επεισοδίων της αιμοκάθαρσης.
• Χορήγηση κολλοειδών διαλυμάτων θα γίνεται μόνο σε ασθενείς που δεν βελτιώνεται η αρτηριακή πίεση παρά τη χορήγηση φυσιολογικού ορού.

ΠΗΓΗ: www.ene.gr