ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ

Δημήτριος Καραθανάσης^1,2, Ανδρούλα Καραολιά³, Γεώργιος Πίσσας⁴, Θεόδωρος Ελευθεριάδης⁴, Νικόλαος Τσιλιμίγκας⁵, Ιωάννης Στεφανίδης⁴.

1. 404 Γενικό Στρατιωτικό Νοσοκομείο Λάρισας, Σύγχρονη Πολυκλινική Λάρισας.

2. Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, Σύγχρονη Πολυκλινική Λάρισας, 6ο χλμ Λάρισας-Φαρσάλων, 41500 Νίκαια Λάρισας

3. Νευροχειρουργική Κλινική Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Λάρισας.

4. Νεφρολογική Κλινική Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Λάρισας.

5. Κλινική Χειρουργικής Θώρακα-Καρδιάς-Αγγείων Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Λάρισας.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η σταδιακή διαμόρφωση ενός κοινά αποδεκτού ορισμού για την Οξεία Νεφρική Βλάβη (ΟΝΒ) ανέδειξε τη σημασία της πρόληψης στην αντιμετώπισή της καθώς συνέβαλε στην καταγραφή των επιπτώσεών της στις παραμέτρους της θνητότητας, της οικονομικής επιβάρυνσης των συστημάτων υγείας και της εξέλιξης σε Χρόνια Νεφρική Νόσο.  Η πρόληψη θα μπορούσε να διακριθεί σε γενικής αρχής και ειδικών κλινικών περιπτώσεων. Οι γενικές αρχές περιλαμβάνουν την έγκαιρη διάγνωση με αναγνώριση των προδιαθεσικών παραγόντων και αξιοποίηση ηλεκτρονικών συστημάτων προειδοποίησης και βιοδεικτών, την επαρκή νεφρική αιμάτωση με χορήγηση υγρών και αγγειοκινητικών φαρμάκων και τέλος την αποφυγή νεφροτοξικών και χορήγηση νεφροπροστατευτικών φαρμάκων. Συχνότερες ειδικές κλινικές περιπτώσεις είναι η μετεγχειρητική και ιδίως η ΟΝΒ από σκιαγραφικά που επιβάλει αφενός εκτίμηση της αναγκαιότητας χορήγησης του σκιαγραφικού και αφετέρου εφαρμογή σχημάτων ενυδάτωσης ανάλογα με το επίπεδο της νεφρικής λειτουργίας. Παρά τη συνεχιζόμενη έρευνα για την ΟΝΒ η πρόληψη παραμένει η κύρια παράμετρος αντιμετώπισής της και χρήζει της μέγιστης προσοχής και εφαρμογής στην κλινική πράξη.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η όρος Οξεία Νεφρική Βλάβη (ΟΝΒ) εισήλθε στη νεφρολογική ορολογία το 2004 αντικαθιστώντας τον παλαιότερο όρο της Οξείας Νεφρικής Ανεπάρκειας (ΟΝΑ). [1,2] Ο όρος ΟΝΑ επικεντρωνόταν μόνο στο κλινικοεργαστηριακό αποτέλεσμα της επελθούσης μείωσης της νεφρικής λειτουργίας παραμερίζοντας το γεγονός ότι αυτή αποτελεί απόρροια μιας νεφρικής βλάβης που ξεκινά πολύ νωρίτερα με εκτενή αιτιολογία και παθοφυσιολογία. Αντίθετα ο όρος ΟΝΒ ουσιαστικά αντικατοπτρίζει τη στροφή του ενδιαφέροντος από το κλινικό στο μοριακό επίπεδο με απώτερο στόχο την επίτευξη έγκαιρης και έγκυρης πρόληψης. [3] Σύμφωνα με τον κοινά σήμερα αποδεκτό ορισμό KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ως ελάχιστη προϋπόθεση για το χαρακτηρισμό της ΟΝΒ ορίζεται η ύπαρξη τουλάχιστον ενός εκ των τριών κριτηρίων: ι) Αύξηση της κρεατινίνης ορού ≥ 0,3 mg/dl εντός δύο ημερών ιι) Αύξηση της κρεατινίνης ορού τουλάχιστον κατά 1,5 φορές εντός επτά ημερών ιιι) Όγκος αποβαλλομένων ούρων < 0.5 ml/kg/h για 6 h. [4]

1. ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΗΣ ΟΝΒ

1.1 Επίπτωση

Η επί πολλά χρόνια απουσία κοινά αποδεκτού ορισμού της ΟΝΒ οδηγούσε στη δημιουργία διαφορετικών κριτηρίων προσδιορισμού της με αποτέλεσμα οι αρχικές μελέτες ανίχνευσης της επίπτωσης της ΟΝΒ παρουσίαζαν ευρεία διακύμανση από 1% ως 25%, με ποσοστά της τάξεως του 0,02% σε επίπεδα γενικού πληθυσμού. [5] Μετά τη σταδιακή διαμόρφωση αποδεκτού ορισμού [1,3,4] κοινό χαρακτηριστικό των μελετών είναι η διαπίστωση της σταδιακής αύξησης της επίπτωσης της ΟΝΒ παγκοσμίως. [6] Ανάλυση 312 μελετών με δείγμα 49 εκατομμυρίων ασθενών προσδιόρισε τη συνολική επίπτωση της ΟΝΒ σε 21,6%. [7] Άλλες μελέτες κατέγραψαν την επίπτωση σε νοσηλευόμενους ασθενείς από 10,7%-18,3% [8-10], σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας από 35,8%-67% [11-13] και σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις από 6,9%-43%. [14,15]

1.2 Θνητότητα

Η συνολική θνητότητα καταγράφεται σε ποσοστό 23,9% [7] ενώ σε νοσηλευόμενους ασθενείς από 5,3% για το στάδιο Ι κατά KDIGO [10] έως 50%-60% για ασθενείς που χρήζουν εξωνεφρικής κάθαρσης. [16,17] Σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας υπολογίστηκε σε 25,6%. [12] Στις ΗΠΑ καταγράφονται περίπου 300.000 θάνατοι ετησίως λόγω ΟΝΒ. [18]

1.3 Οικονομική επιβάρυνση

Η οικονομική επιβάρυνση παρουσιάζεται ως αύξηση του κόστους νοσηλείας κατά 7500 $ με παράταση της διάρκειας νοσηλείας κατά 3,5 μέρες. [18] Άλλη μελέτη με στοιχεία του 2012 σε δείγμα 30 περίπου εκατομμυρίων νοσηλειών, παρουσίασε αύξηση του κόστους νοσηλείας κατά 7933 $ και της διάρκειας νοσηλείας κατά 3,2 ημέρες. [19] Ανάλογη μελέτη στον Καναδά υπολόγισε την αύξηση του κόστους νοσηλείας κατά 3779 $ Καναδά και της διάρκειας νοσηλείας κατά 2,8 ημέρες. [20] Η ΟΝΒ αποτελεί σημαντική ετήσια επιβάρυνση που επηρεάζει την οικονομία των συστημάτων υγείας. [21] Για το Εθνικό Σύστημα Υγείας της Μεγάλης Βρετανίας υπολογίστηκε σε 1,02 δισεκατομμύρια αγγλικές λίρες που αντιστοιχούν περίπου στο 1% της ετήσιας χρηματοδότησής του [22] και στις ΗΠΑ έως 24 δισεκατομμύρια δολάρια. [21]

1.4 Εξέλιξη σε Χρόνια Νεφρική Νόσο (ΧΝΝ)

Ασθενείς με ιστορικό ΟΝΒ παρουσιάζουν οκτώ φορές μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης ΧΝΝ. [23] Όσο πιο προχωρημένο το στάδιο της ΟΝΒ τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα εξέλιξης σε ΧΝΝ. [24] Ως πιθανότεροι μηχανισμοί αναγνωρίζονται η υπερτροφία των εναπομεινάντων νεφρώνων, η απώλεια περισωληναριακών τριχοειδών, η αρτηριακή υπέρταση, η διαταραχή της αποκατάστασης του σωληναριακού επιθηλίου με ακόλουθη σωληναρική ατροφία και η σωληναριοδιάμεση ίνωση. [25-27]

Σε γενικές γραμμές η πρόληψη της ΟΝΒ μπορεί να διακριθεί στις γενικές αρχές πρόληψης και αυτές που αφορούν ειδικές κλινικές περιπτώσεις.

2. ΓΕΝΙΚΗ ΠΡΟΛΗΨΗ ΟΝΒ

2.1 Αρχές γενικής πρόληψης της ΟΝΒ

Έχει προσδιορισθεί ότι περίπου το ένα τρίτο των περιστατικών ΟΝΒ θα μπορούσε να έχει προληφθεί. [28] Η πρόληψη δεν αποσκοπεί μόνο στην αποτροπή της εμφάνισης της ΟΝΒ αλλά επιπρόσθετα και στην αποτροπή της εξέλιξής της σε περαιτέρω στάδια. Κύριοι πυλώνες της γενικής πρόληψης είναι η αναγνώριση των προδιαθεσικών παραγόντων, η εξασφάλιση έγκαιρης διάγνωσης, η διατήρηση επαρκούς νεφρικής αιμάτωσης, η αποφυγή νεφροτοξικών φαρμάκων και η παράλληλη χορήγηση νεφροπροστατευτικών.

2.1.1 Αναγνώριση προδιαθεσικών παραγόντων

Αναγκαία προϋπόθεση της πρόληψης αποτελεί η εντόπιση των προδιαθεσικών παραγόντων και η γνώση των αιτιολογικών. Πέραν της προχωρημένης ηλικίας, της μαύρης φυλής και του θήλεος φύλου, χρόνιες νόσοι καρδιάς, πνευμόνων, ήπατος και νεφρών καθώς και παθήσεις όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και οι νεοπλασματικές προσφέρουν τις προϋποθέσεις για την εκδήλωση της ΟΝΒ. [27,29] Με δεδομένο ότι η αφυδάτωση αποτελεί σημαντικότατο προδιαθεσικό παράγοντα η εκτίμηση της κατάστασης ενυδάτωσης του ασθενούς αποκτά καθοριστικό ρόλο.

2.1.2 Εξασφάλιση Έγκαιρης Διάγνωσης

Η έγκαιρη διάγνωση επιτυγχάνεται με ηλεκτρονικά συστήματα έγκαιρης προειδοποίησης και βιοδείκτες.

2.1.2.1 Ηλεκτρονικά Συστήματα Έγκαιρης Προειδοποίησης

Τα πρώτα ηλεκτρονικά συστήματα ξεκίνησαν προ δεκαετίας βασιζόμενα στα κριτήρια RIFLE. [30] Πρόκειται για προγράμματα που αντλούν από βάση δεδομένων σε πραγματικό χρόνο στοιχεία όπως την τιμή κρεατινίνης ορού και τον όγκο αποβαλλομένων ούρων και ενημερώνουν άμεσα με e-mail το θεράποντα για την επικείμενη ΟΝΒ. [31] Αργότερα τα ηλεκτρονικά συστήματα εισήχθησαν σε επίπεδο νοσοκομείου [32] και ενσωμάτωσαν και τα κριτήρια ΑΚΙΝ. [9] Πρόσφατη εφαρμογή βασιζόμενη στα κριτήρια KDIGO ανίχνευσε το 91,2% των περιστατικών ΟΝΒ καταδεικνύοντας το μεγάλο περιθώριο μελλοντικής αξιοποίησης των συστημάτων αυτών. [33]

2.1.2.2 Βιοδείκτες

Οι βιοδείκτες είναι ουσίες που είτε προέρχονται από το νεφρικό ιστό και απελευθερώνονται από τους νεφρούς είτε προέρχονται από άλλους ιστούς και διηθούνται, επαναρροφούνται ή απεκκρίνονται από τους νεφρούς ως απάντηση σε νεφρική προσβολή αναδεικνύοντας τη φύση, το μέγεθος και τη θέση της βλάβης. [34,35] Πρέπει να σημειωθεί ότι αν και δεν έχουν τύχει ακόμη εφαρμογής στην κλινική πράξη μονοπωλούν το ερευνητικό ενδιαφέρον στο τομέα της πρόληψης. [36]

Ο ιδανικός βιοδείκτης πρέπει να πληροί ένα σύνολο χαρακτηριστικών που εκτείνονται από την ταχύτητα εφαρμογής, το βαθμό αξιοπιστίας, την ευαισθησία και ειδικότητα μέχρι το κόστος ελέγχου. [37,38]

Η επί μακρόν πενία βιοδεικτών νεφρικής βλάβης είναι φανερή σε σχέση με την εξέλιξη των βιοδεικτών σε μια άλλη ιστική βλάβη όπως είναι η οξεία ισχαιμική καρδιακή βλάβη.  Τα τελευταία 50 χρόνια ενώ οι βιοδείκτες της βλάβης αυτής παρουσιάζουν μια εξελικτική πορεία, στο ίδιο χρονικό διάστημα ο μόνος ουσιαστικός δείκτης νεφρικής βλάβης παραμένει η κρεατινίνη ορού. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα μείωση της θνητότητας από έμφραγμα μυοκαρδίου ενώ η αντίστοιχη θνητότητα από οξεία νεφρική βλάβη παραμένει υψηλή. [39,40]

Τα τελευταία χρόνια το ενδιαφέρον επικεντρώνεται στους βιοδείκτες κυτταρικής βλάβης λόγω της πρώιμης ένδειξης ΟΝΒ και ουσιαστικά ο όρος βιοδείκτης ΟΝΒ ταυτίζεται πλέον με την κατηγορία αυτή. [35] Την εκτενέστερη έρευνα έχει δεχθεί η NGAL ενώ από το 2013 το ερευνητικό ενδιαφέρον προσέλκυσε η ανάδειξη των πολλά υποσχόμενων πρωϊμότερων βιοδεικτών αναχαίτισης του κυτταρικού κύκλου, TIMP2 και IGFBP7 που εμπλέκονται στην αναχαίτιση της φάσης G1 του κυτταρικού κύκλου και αντανακλούν «στρεσσογόνο» κατάσταση των επιθηλιακών κυττάρων του σωληναρίου και όχι μόνιμη βλάβη. Ο πρώτος είναι ανώτερος σε μετεγχειρητικούς ενώ ο δεύτερος σε σηψαιμικούς ασθενείς. [41,42]

2.1.3 Διατήρηση επαρκούς νεφρικής αιμάτωσης

Η διατήρηση της ευβολαιμίας πρέπει να ισορροπεί μεταξύ της αντιμετώπισης της υποβολαιμίας και της αποφυγής της υπερυδάτωσης. Η επαρκής νεφρική αιμάτωση επιτυγχάνεται μέσω χορήγησης υγρών και αγγειοκινητικών φαρμάκων.

2.1.3.1 Χορήγηση Υγρών

Η χορήγηση υγρών έχει ως στόχο την αντικατάσταση του απολεσθέντος όγκου χωρίς υπερυδάτωση του ασθενούς και τη διατήρηση του δραστικού κυκλοφορούντος όγκου. Ενδεικνυόμενα διαλύματα υγρών είναι τα κρυσταλλοειδή. Εξαίρεση αποτελεί το αιμορραγικό shock με ένδειξη χορήγησης αίματος και η κίρρωση όπου ενδείκνυνται τα διαλύματα αλβουμίνης. [43,44]

Τα κολλοειδή διαλύματα είτε αλβουμίνης είτε ημισυνθετικά, σήμερα αντενδείκνυνται αφενός διότι απεδείχθη ότι δεν υπερέχουν και αφετέρου διότι αυξάνουν τη θνητότητα και την ανάγκη εξωνεφρικής κάθαρσης. [45,46]

Τα ιδανικά κρυσταλλοειδή διαλύματα είναι κυρίως τα ισορροπημένα διαλύματα τύπου Ringers Lactate. Ο όρος «ισορροπημένα» χαρακτηρίζει διαλύματα όπου το ανιόν χλωρίου έχει αντικατασταθεί από ένα άλλο μεταβολιζόμενο ανιόν. [47,48]

Ο Normal Saline λόγω αυξημένης περιεκτικότητας σε χλώριο, μετά από χορήγηση τουλάχιστον 2 λίτρων οδηγεί σε υπερχλωραιμική οξέωση με κίνδυνο θρομβοπάθειας και υπερκαλιαιμίας, αυξάνει την κατακράτηση υγρών, μειώνει την αιμάτωση του νεφρικού φλοιού μέσω διόγκωσης του διάμεσου ιστού και μειώνει τη σπειραματική διήθηση μέσω ενεργοποίησης του σωληναριοσπειραματικού μηχανισμού και τελικώς αγγειοσύσπαση του προσαγωγού αρτηριδίου. Αποτελεί όμως ένδειξη σε περιπτώσεις οξέων προβλημάτων Κεντρικού Νευρικού Συστήματος και μεταβολικής αλκάλωσης που προκύπτει σε προβλήματα Ανωτέρου Πεπτικού. [44]

2.1.3.2 Χορήγηση Αγγειοκινητικών Φαρμάκων

2.1.3.2.1 Αγγειοσυσπαστικά

Τόσο η ομάδα της KDOQI το 2012 όσο και η ομάδα εργασίας για την πρόληψη της ΟΝΒ της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Εντατικής Θεραπείας (ΕΕΕΘ) στις οδηγίες του 2017 συστήνουν τη χρήση αγγεισυσπαστικών για την αντιμετώπιση του σηπτικού shock αφού προηγηθεί διόρθωση τυχόν υποβολαιμίας. Στόχος Μέσης Αρτηριακής Πίεσης 65-70 mmHg ή 80-85 mmHg σε χρόνια Αρτηριακή Υπέρταση. Υψηλότερη Αρτηριακή Πίεση συνδέθηκε με αυξημένη ανάγκη εξωνεφρικής κάθαρσης και αυξημένη θνητότητα. Η νοραδρεναλίνη συστήνεται και από τις δύο ομάδες ως πρώτη επιλογή. Η χρήση της στις πρώτες 6-8 ώρες πλεονεκτεί έναντι των άλλων αγγειοσυσπαστικών λόγω μειωμένων συμβαμάτων αρρυθμίας, μειωμένης ανάγκης εξωνεφρικής κάθαρσης στις πρώτες 28 ημέρες και μειωμένη θνητότητα. Η βαζοπρεσσίνη προτείνεται στις περιπτώσεις χειρουργείων καρδιάς. [43,49,50]

2.1.3.2.2 Αγγειοδιασταλτικά

Οι ομάδες της KDOQI και της ΕΕΕΘ δίνουν αρνητική σύσταση ή εισήγηση για τη χρήση αγγειοδιασταλτικών. Η ντοπαμίνη αν και σε χαμηλές δόσεις προκαλεί νεφρική αγγειοδιαστολή και αύξηση του GFR, στις ίδιες δόσεις παρουσιάζει πολλές επιπλοκές. Η φαινολδοπάμη ως αγωνιστής των υποδοχέων της ντοπαμίνης, το κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο ως αγγειοδιαστέλον το προσαγωγό αρτηρίδιο και η λεβοσιμενδάνη ως ινότροπο αγγειοδιασταλτικό επιφέρουν επιπλοκές χωρίς κλινικό όφελος στην πρόληψη της ΟΝΒ. Μάλιστα οι εισηγήσεις για τη φαινολδοπάμη και το κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο ισχυροποιήθηκαν το 2017 από 2C σε 2B. [43,49]

2.1.3.2.3 Διουρητικά

Η εδραιωθείσα στο παρελθόν χρήση των διουρητικών στηριζόταν στην αντίληψη για μετατροπή της ολιγουρικής σε μη ολιγουρική ΟΝΒ που έχει καλύτερη πρόγνωση, στη μείωση κατανάλωσης οξυγόνου στο μυελό, στην απομάκρυνση του νεκρωτικού περιεχομένου των σωληναρίων και στη μείωση της νεφραγγειακής αντίστασης μέσω αναστολής της δεϋδρογενάσης των προσταγλανδινών. Σήμερα, με εξαίρεση τη θεραπεία της υπερυδάτωσης, για όλες τις ομάδες διαμόρφωσης οδηγιών η χορήγηση διουρητικών και μάλιστα της αγκύλης αντενδείκνυται για την πρόληψη της ΟΝΒ. Και αυτό όχι μόνο γιατί μπορούν να επηρεάσουν τον κυκλοφορούντα όγκο αλλά κυρίως γιατί η ωφέλειά τους δεν έχει μέχρι σήμερα τεκμηριωθεί σε κλινικές μελέτες σε καμία από τις παραμέτρους της θνητότητας ή της ανάγκης εξωνεφρικής κάθαρσης. [43,49,51,52]

2.1.4 Αποφυγή νεφροτοξικών φαρμάκων

Τα σημαντικότερα νεφροτοξικά ή εν δυνάμει νεφροτοξικά φάρμακα στην κλινική πράξη είναι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, οι αμινογλυκοσίδες και άλλα αντιβιοτικά και τα σκιαγραφικά. Παράγοντες τοξικότητας αποτελούν η διάρκεια θεραπείας, η δοσολογία και οι φαρμακοδυναμικές και φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις. Ο πιο επικίνδυνος και συχνότερος κλινικά συνδυασμός περιλαμβάνει την τριάδα μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες, αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή αναστολέας των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ και διουρητικό.

Οι αμινογλυκοσίδες επιδρούν βλαπτικά μέσω οξείας βλάβης στο εγγύς σωληνάριο με επακόλουθο απόπτωση και νέκρωση, μέσω συστολής του μεσαγγείου με αποτέλεσμα μείωση του GFR και μέσω αύξησης της νεφραγγειακής αντίστασης που επιφέρει μείωση της νεφρικής αιμάτωσης. Η πρόληψη της βλάβης συνίσταται αφενός στην αποφυγή χορήγησης όπου υφίσταται εναλλακτική επιλογή στην προσεκτική διάρκεια θεραπείας, στην αύξηση του μεσοδιαστήματος χορήγησης με προτίμηση στη μία δόση ημερησίως, με διατήρηση των κατώτερων επιπέδων (18-24 h post-dose) ≤ 1 μg/ml. [43]

2.1.5 Χορήγηση νεφροπροστατευτικών φαρμάκων 

2.1.5.1 NAC

Στο παρελθόν η ακετυλοκυστεϊνη ως παράγων με ισχυρή αντιοξειδωτική και αγγειοδιασταλτική δράση δοκιμάστηκε αρκετά για πρόληψη της ΟΝΒ. Από το 2012 η ομάδα της KDOQI αποτρέπει τη χορήγησή της για την πρόληψη της ΟΝΒ με αρνητική σύσταση για την μετεγχειρητική ΟΝΒ και αρνητική εισήγηση για βαρέως πάσχοντες με υπόταση. [43,49]

2.1.5.2 Στατίνες

Οι στατίνες ελέγχθηκαν για την πρόληψη της ΟΝΒ λόγω της αντιφλεγμονώδους δράσης τους (μέσω της αναστολής διήθησης των φλεγμονωδών κυττάρων και της μείωσης της έκφρασης των μεσολαβητών της φλεγμονής), της αντιοξειδωτικής και της ευεργετικής επίδρασής τους στην λειτουργία του ενδοθηλίου (μέσω της αυξημένης έκφρασης του νιτρικού οξέος). Τα φτωχά μέχρι σήμερα αποτελέσματα οδήγησαν την ΕΕΕΘ το 2017 να δώσει αρνητική σύσταση για την πρόληψη της ΟΝΒ σε χειρουργεία καρδιάς. [49,53]

2.1.5.3 Lipoic Acid – Spermidine – Magnolol – EDL peptide

Για την πρόληψη της ΟΝΒ βρίσκονται σε πειραματικό στάδιο πολλοί αντιοξειδωτικοί παράγοντες όπως το λιποϊκό οξύ, η σπερμιδίνη και η μανολόλη καθώς και το EDL πεπτίδιο με ενθαρρυντικά πρώτα αποτελέσματα που δημοσιεύθηκαν πρόσφατα αλλά απαιτούν πολύχρονη έρευνα. [54-57]

3. ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΙΔΙΚΩΝ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ ΟΝΒ

Οι ειδικές κλινικές περιπτώσεις αφορούν την Μετεγχειρητική ΟΝΒ και την ΟΝΒ από σκιαγραφικά.

3.1 Μετεγχειρητική ΟΝΒ

Δεν υφίστανται ειδικά προληπτικά μέτρα πλην των γενικών που προαναφέρθηκαν. Είναι όμως πρωταρχικής σημασίας η αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου όπως ηλικία άνω των 65 ετών, προϋπάρχουσα χρόνια νεφρική νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική νόσος, σακχαρώδης διαβήτης, λήψη νεφροτοξικών φαρμάκων και ενδοπεριτοναϊκό χειρουργείο. [58,59]

3.2 ΟΝΒ από Σκιαγραφικά

Αν και ο γενικός ορισμός της ΟΝΒ από την ομάδα KDIGO είναι σε ισχύ χωρίς εξαιρέσεις, βιβλιογραφικά η ΟΝΒ από σκιαγραφικά αναγνωρίζεται ως αύξηση της κρεατινίνης ορού ≥ 0,5 mg/dl ή τουλάχιστον κατά 25%, 48 ώρες μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού. [44] Η επίπτωση φθάνει το 2% για μη νοσηλευόμενους και 5% για νοσηλευόμενους με αύξηση σε ειδικές ομάδες όπως μετά από στεφανιογραφία 8,2%, μετά από στεφανιογραφική παρεμβατική διαδικασία 32,6% και σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας 16,3%. [43,60,61]

Παθοφυσιολογικά τα σκιαγραφικά προκαλούν μείωση της σπειραματικής διήθησης λόγω βλάβης στο ενδοθήλιο των σωληναρίων και αρτηριδίων του νεφρικού ιστού. Κύριοι μηχανισμοί η μείωση της νεφρικής παροχής σε συνδυασμό με την αύξηση της νεφρικής κατανάλωσης οξυγόνου καθώς και η αυξημένη παραγωγή ελεύθερων ριζών οξυγόνου. [62]

Τα σκιαγραφικά είναι ουσίες που λόγω της περιεκτικότητάς τους σε ιώδιο παρουσιάζουν αυξημένη απεικονιστική αντίθεση. Ανάλογα με το χημικό τους τύπο διακρίνονται σε μονομερή ή διμερή και ανάλογα με την ωσμωτικότητά τους διακρίνονται σε υπερωσμωτικά που δεν χρησιμοποιούνται πλέον και σε υποωσμωτικά (εννοείται σε σχέση με τα προηγούμενα) και ισοωσμωτικά στα οποία ανήκει μόνο η ιοντιξανόλη. [63]

Πρωταρχικής σημασίας για την πρόληψη της ΟΝΒ από σκιαγραφικά είναι η αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου μέσα από τη λήψη ιστορικού, προ της διενέργειας εξέτασης με χορήγηση σκιαγραφικού. Σημαντικότεροι παράγοντες θεωρούνται η ηλικία άνω των 75 ετών, η προϋπάρχουσα χρόνια νεφρική νόσος με ή χωρίς σακχαρώδη διαβήτη, η καρδιακή ανεπάρκεια, η υποβολαιμία, η μεταμόσχευση νεφρού, ο αυξημένος όγκος σκιαγραφικού και η ενδαρτηριακή χορήγηση. [58,59]

Αν και το γαδολίνιο και τα παράγωγά του δεν παρουσιάζουν τη νεφροτοξικότητα των ιωδιούχων σκιαγραφικών, περιπτώσεις ΟΝΒ σχετιζόμενες με γαδολίνιο έχουν περιγραφεί σε ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Νόσο και Σακχαρώδη Διαβήτη που έλαβαν αυξημένη ποσότητα σκιαγραφικού. [43] Επίσης σε μελέτη που δημοσιεύτηκε το 2016 παρατηρήθηκε ότι σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία μετά τη χορήγηση γαδολινίου καταγράφηκε παροδική αύξηση των βιοδεικτών IL18 και NAG που καταδεικνύουν τοξική βλάβη των επιθηλιακών κυττάρων του σωληναρίου. [64]

3.2.1 Μη Φαρμακευτική πρόληψη

Στην κατηγορία αυτή συνεκτιμώνται οι παράγοντες κινδύνου, η αναγκαιότητα χορήγησης σκιαγραφικού, η λήψη νεφροτοξικών φαρμάκων, η επαρκής ενυδάτωση και η χορήγηση υποωσμωτικού ή ισοωσμωτικού σκιαγραφικού. Η προταθείσα από κάποιους μελετητές ωφέλεια της διακοπής εν δυνάμει νεφροτοξικών φαρμάκων όπως οι Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου της Αγγεοτενσίνης (ΑΜΕΑ) και αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ΑΥΑ) δύο ημέρες προ της χορήγησης του σκιαγραφικού δεν έχει τεκμηριωθεί. Παραμένει ως αξίωμα η ανάγκη χορήγησης του μικρότερου δυνατού όγκου ενός υποωσμωτικού ή ισοωσμωτικού σκιαγραφικού ενώ αυτό που αξιολογείται σε σχέση με το GFR δεν είναι ο όγκος του σκιαγραφικού αλλά ουσιαστικά η ποσότητα του χορηγούμενου ιωδίου. [65,66]

3.2.1.1 Ενυδάτωση

Η ωφέλεια της ενυδάτωσης επιτυγχάνεται αφενός με μείωση της απευθείας τοξικής επίδρασης του σκιαγραφικού στα επιθηλιακά κύτταρα του σωληναρίου με αποτέλεσμα μείωση της συγκέντρωσης του σκιαγραφικού στο σωληναριακό αυλό και αύξηση της διούρησης και αφετέρου με μείωση της αγγειοσυσπαστικής δράσης του σκιαγραφικού στο νεφρικό μυελό που επιφέρει μείωση της έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης, αναστολή του άξονα ρενίνης – αγγειοτενσίνης – αλδοστερόνης και αύξηση της νεφρικής σύνθεσης προσταγλανδινών. [62,67]

Με βάση την οδηγία της ομάδας KDOQI η εισηγούμενη ενυδάτωση είναι με ισότονο διάλυμα φυσιολογικού ορού ή διττανθρακικού νατρίου ενδοφλεβίως. Αν και δεν υφίσταται σύσταση για συγκεκριμένο ρυθμό ενυδάτωσης, θεωρείται ενδεδειγμένο το σχήμα: 1-1.5 ml/kg/h για 3-12 h προ και 6-12 h μετά χορήγηση σκιαγραφικού. Παρά κάποια ευρήματα μελετών, δεν έχει τεκμηριωθεί ούτε η υπεροχή διαλύματος διττανθρακικού νατρίου ούτε η ενυδάτωση από του στόματος. [43,60,68-70]

Ανάλογα με το GFR οι ασθενείς μπορούν να διακριθούν σε χαμηλού, μέσου και υψηλού κινδύνου για χορήγηση σκιαγραφικού με προσαρμογή ενισχυμένου σχήματος ενυδάτωσης ανάλογα με τη βαρύτητα του κινδύνου. [71,72]

3.2.1.1.1 Χαμηλός Κίνδυνος

Ορίζεται ως: eGFR >60 mL/min/1,73 m².

3.2.1.1.2 Μέσος Κίνδυνος

Ορίζεται ως: eGFR: 30-45 mL/min/1,73 m² (Χωρίς Σακχαρώδη Διαβήτη ή Καρδιακή Ανεπάρκεια) ή eGFR: 45–60 mL/min /1,73 m² (Με Σακχαρώδη Διαβήτη ή Καρδιακή Ανεπάρκεια).

3.2.1.1.3 Υψηλός Κίνδυνος

Ο υψηλός κίνδυνος ορίζεται ως eGFR < 30 mL/min/1,73 m² (Χωρίς Σακχαρώδη Διαβήτη ή Καρδιακή Ανεπάρκεια) ή eGFR: 30-45 mL/min/1,73 m² (Με Σακχαρώδη Διαβήτη ή Καρδιακή Ανεπάρκεια) ή Μονοκλωνική Γαμμαπάθεια.

3.2.2 Φαρμακευτική πρόληψη

Για τη φαρμακευτική πρόληψη έχει δοκιμαστεί πληθώρα φαρμάκων όπως NAC, στατίνες, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, βιταμίνη C, βιταμίνη Ε, τριμεταζιδίνη, Na/K Citrate, συνθετικές προστακυκλίνες, φαινολδοπάμη, θεοφυλλίνη αλλά και η εφαρμογή προληπτικής κάθαρσης.

Για ορισμένες επιλογές η μέχρι τώρα έρευνα έχει οδηγήσει σε αρνητική σύσταση ή εισήγηση. Τέτοιες είναι η φαινολδοπάμη, θεοφυλλίνη αλλά και η αιμοκάθαρση, αιμοδιήθηση που έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικές. [43,73]

Για κάποιες άλλες όμως επιλογές όπως οι στατίνες, [74-76] οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου [77], οι βιταμίνες C [78] και Ε [79], η τριμεταζιδίνη [80], το Na/K Citrate [81] και οι συνθετικές προστακυκλίνες [82] υπάρχει ανάγκη εκτενέστερων μελετών για την τεκμηρίωση της ωφέλειάς τους.

3.2.2.1 NAC

Η χορήγηση ακετυλοκυστεϊνης δοκιμάστηκε επί σειρά μελετών τόσο αυτόνομα όσο και σε συνδυασμούς, όπως με διτανθρακικά. Η χαλαρή θετική εισήγηση από την ομάδα KDOQI και μάλιστα για από του στόματος χορήγηση συνίσταται αφενός στη μη ισχυρά τεκμηριωμένη ωφέλειά της και αφετέρου στις μικρότερες ανεπιθύμητες ενέργειες αλλά και το χαμηλό κόστος της PO χορήγησης. [43]

4. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η ΟΝΒ ιδίως μετά την εφαρμογή κοινά αποδεκτού ορισμού της, αναγνωρίζεται ως κλινική οντότητα με αυξημένη επίπτωση, θνητότητα και οικονομική επιβάρυνση των συστημάτων υγείας. Οι παράγοντες αυτοί επιβάλουν τη στροφή της αντιμετώπισης στο επίπεδο της πρόληψης αναδεικνύοντας τη σημασία της. Πέραν των παράλληλων ερευνητικών προσπαθειών κύριοι άξονες της πρόληψης παραμένουν η έγκαιρη αναγνώριση των προδιαθεσικών παραγόντων, η επαρκής ενυδάτωση με χρήση ισορροπημένων διαλυμάτων και η αποφυγή νεφροτοξικών φαρμάκων ενώ σε ανάγκη σκιαγραφικού πρέπει πάντα να χορηγείται η μικρότερη δυνατή ποσότητα. Ανώτερος όμως όλων των παραμέτρων πρόληψης της ΟΝΒ στην κλινική πράξη είναι η επαγρύπνηση του ιατρού τόσο για την έγκαιρη αναγνώριση των περιπτώσεων αυξημένου κινδύνου όσο και για την έγκαιρη εφαρμογή των προληπτικών μηχανισμών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, and the Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure-definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative Group. Crit Care 2004; 8: R204-R12.
2. Srisawat N, Kellum JA. Acute kidney injury: definition, epidemiology, and outcome. Current Opinion in Critical Care 2011; 17: 548-555.
3. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, and the Acute Kidney Injury Network. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11: R31.
4. The Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Working Group. Definition and classification of acute kidney injury. Kidney Int 2012; suppl 2: 19-36.
5. Liaño F, Pascual J. Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based study. Madrid Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int. 1996; 50: 811-818.
6. Lameire NH, Bagga A, Cruz D, De Maeseneer J, Endre Z, Kellum JA, Liu KD, Mehta RL, Pannu N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute kidney injury: an increasing global concern. Lancet 2013; 382: 170-79.
7. Susantitaphong P, Cruz DN, Cerda J, Abulfaraj M, Alqahtani F, Koulouridis I, Jaber BL. World incidence of AKI: a meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8 (9): 1482-1493.
8. Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, Bates S, Ronco C. An assessment of the RIFLEcriteria for acute renal failure in hospitalized patients. Crit Care Med2006; 34: 1913-1917.
9. Porter CJ, Juurlink I, Bisset LH, Bavakunji R, Mehta RL, Devonald MAJ. A real-time electronic alert to improve detection of acute kidney injury in a large teaching hospital. Nephrol Dial Transplant 2014; 29 (10): 1888-1893.
10. Zeng XMc, Mahon GM, Brunelli SM, Bates DW, Waikar SS. Incidence, Outcomes, and Comparisons across Definitions of AKI in Hospitalized Individuals. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 12-20.
11. Ostermann M, Chang RW. Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007; 35: 1837-1843.
12. Hoste EA, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus DC, De Bacquer D, Kellum JA. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care 2006; 10 (3): R73.
13. Nisula S, Kaukonen KM, Vaara ST et al. Incidence, risk factors and 90-day mortality of patients with acute kidney injury in Finnish intensive care units: the FINNAKI study. Intensive Care Med 2013; 39:420-428.
14. Dasta JF, Kane-Gill SL, Durtschi AJ, Pathak DS, Kellum JA. Costs and outcomes of acute kidney injury (AKI) following cardiac surgery. Nephrol Dial Transplant2008; 23: 1970-1974.
15. Hobson CE, Yavas S, Segal MS, Schold JD, Tribble CG, Layon AJ, Bihorac A. Acute kidney injury is associated with increased long-term mortality after cardiothoracic surgery. Circulation 2009; 119: 2444-2453.
16. Cerda J, Bagga A, Kher V, Chakravarthi RM. The contrasting characteristics of acute kidney injury in developed and developing countries. Nat Clin Pract Nephrol 2008; 4: 138-153.
17. Levey AS, James MT. Acute Kidney Injury. Ann Intern Med 2017;167(9): ITC66-ITC80. 
18. Chertow GM, Burdick E, Honour M, Bonventre JV, Bates DW. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 2005;16: 3365-3370.
19. Silver SS, Long J, Zheng Y, Chertow GM. Cost of acute kidney injury in hospitalized patients. J. Hosp. Med 2017;2: 70-76.
20. Collister D, Pannu N, Ye F, James M, Hemmelgarn B, Chui B, Manns B, Klarenbach S on behalf of the Alberta Kidney Disease Network. Health Care Costs Associated with AKI. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12: 1733-1743.
21. Silver S, A, Chertow G, M, The Economic Consequences of Acute Kidney Injury. Nephron 2017; 137:297-301.
22. Kerr M, Bedford M, Matthews B, O’Donoghue D: The economic impact of acute kidney injury in England. Nephrol Dial Transplant 2014; 29: 1362-1368.
23. Ishani A, Xue JL, Himmelfarb J, Eggers, PW, Kimmel PL, Molitoris BA, Collins AJ. Acute kidney injury increases risk of ESRD among elderly. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 223-228.
24. Chawla LS, Amdur RL, Amodeo S. Kimmel, P L, Palant, CE. The severity of acute kidney injury predicts progression to chronic kidney disease. Kidney Int 2011; 79: 1361-1369.
25. Chawla LS, Kimmel PL. Acute kidney injury and chronic kidney disease: an integrated clinical syndrome. Kidney Int 2012; 82: 516-524.
26. Leung KC, Tonelli M, James MT. Chronic kidney disease following acute kidney injury-risk and outcomes. Nat Rev Nephrol. 2013; 9: 77-85.
27. Nie S, Tang L, Zhang W, Feng Z, Chen X. Are There Modifiable Risk Factors to Improve AKI? Biomed Res Int 2017; 2017: 5605634.
28. Stewart J, Findlay G, Smith N, Kelly K, Mason M: Adding Insult to Injury: A Review of the Care of Patients Who Died in Hospital with a Primary Diagnosis of Acute Kidney Injury (Acute Renal Failure). A Report by the National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death, 2009.
29. Bienholz A, Wilde B, Kribben A. From the nephrologist’s point of view: diversity of causes and clinical features of acute kidney injury. Clin Kidney J 2015; 8 (4): 405-414.
30. Colpaert K, Hoste E, Van Hoecke S, et al. Implementation of a realtime electronic alert based on the RIFLE criteria for acute kidney injury in ICU patients. Acta Clin Belg Suppl 2007; 2: 322-325.
31. Colpaert K, Hoste EA, Steurbaut K, Benoit D, Van Hoecke S, De Turck F, Decruyenaere J. Impact of real-time electronic alerting of acute kidney injury on therapeutic intervention and progression of RIFLE class. Crit Care Med. 2012; 40: 1164-1170.
32. Thomas M, Sitch A, Dowswell G. The initial development and assessment of an automatic alert warning of acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 2161-2168.
33. Sawhney S, Fluck N, Marks A, Prescott G, Simpson W, Tomlinson L, Black C. Acute kidney injury-how does automated detection perform? Nephrol Dial Transplant, 2015; 30(11): 1853-1861.
34. Bonventre JV, Vaidya VS, Schmouder R, et al. Next-generation biomarkers for detecting kidney toxicity. Nat Biotechnol. 2010; 28: (5): 436-440.
35. Murray PT, Mehta RL, Shaw A, et al. Current Use of Biomarkers in Acute Kidney Injury: Report and Summary of Recommendations from the 10^th Acute Dialysis Quality Initiative Consensus Conference. Kidney Int. 2014; 85(3): 513-521. 
36. Parikh CR, Moledina DG, Coca SG, Thiessen-Philbrook HR, Garg AX. Application of new acute kidney injury biomarkers in human randomized controlled trials. Kidney Int. 2016; 89(6): 1372-1379.
37. Soni SS, Ronco C, Katz N, Cruz DN. Early diagnosis of acute kidney injury: the promise of novel biomarkers. Blood Purif. 2009; 28(3): 165-74.
38. Lisowska-Myjak B. Serum and Urinary Biomarkers of Acute Kidney Injury. Blood Purif 2010; 29: 357-365.
39. Cruz DN, Soni S, Slavin L, Ronco C, Maisel A: Biomarkers of cardiac and kidney dysfunction in cardiorenal syndromes. Contrib Nephrol 2010, 165:83-92.
40. Goldstein SL. Acute kidney injury biomarkers: renal angina and the need for a renal troponin I. BMC Medicine. 2011; 9: 135.
41. Ronco C. AKI Biomarkers www (Who, Where, When): You Cannot Treat What You Do Not Know. Blood Purif 2014; 38: I-II.
42. Kashani K, Al-Khafaji A, Ardiles T, et al. Discovery and validation of cell cycle arrest biomarkers in human acute kidney injury. Crit Care. 2013; 17(1): R25.
43. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Ιnt 2012; Suppl. 2: 37-138.
44. Ding X, Cheng Z, Qian Q. Intravenous Fluids and Acute Kidney Injury. Blood Purif 2017; 43:163-172.
45. Perel P, Roberts I: Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4:CD000567.
46. Myburgh JA, et al: Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 2012; 367: 1901-1911.
47. Morgan TJ. The ideal crystalloid – what is ‘balanced’? Curr Opin Crit Care 2013; 19(4): 299-307.
48. Guidet B, Soni N, Rocca GD, Kozek S, Vallet B, Annane D, James M. A balanced view of balanced solutions. Crit Care 2010; 14(5): 325.
49. Joannidis M, Druml W, Forni LG, et al. Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit: update 2017: Expert opinion of the Working Group on Prevention, AKI section, European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine. 2017; 43(6): 730-749.
50. Prowle JR, et al: Clinical review: volume of fluid resuscitation and the incidence of acute kidney injury – a systematic review. Crit Care 2012; 16: 230.
51. Ejaz AA, Mohandas R. Are diuretics harmful in the management of acute kidney injury? Curr Opin Nephrol Hypertens 2014; 23: 155-160.
52. Bellomo R, Ronco C, Mehta RL, et al. Acute kidney injury in the ICU: from injury to recovery: reports from the 5th Paris International Conference. Annals of Intensive Care. 2017; 7: 49.
53. Mao S, Huang S. Statins use and the risk of acute kidney injury: a meta-analysis, Ren Fail 2014; 36 (4): 651-657.
54. Zhang J, McCullough PA. Lipoic Acid in the Prevention of Acute Kidney Injury. Nephron 2016;134:133-140.
55. Kim J. Spermidine rescues proximal tubular cells from oxidative stress and necrosis after ischemic acute kidney injury. Arch Pharm Res 2017; 40(10): 1197-1208.
56. Chia-Yu Tang et al. Magnolol Reduces Renal Ischemia and Reperfusion Injury via Inhibition of Apoptosis. Am J Chin Med. 2017; 45(7): 1421-1439
57. Zamorskii II, Shchudrova TS, Lin’kova NS, Nichik TE, Khavinson VK. Nephroprotective Effect of EDL Peptide at Acute Injury of Kidneys of Different Genesis. B Exp Biol Med 2017; 163 (3): 389-393.
58. National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management: NICE Clinical Guidance 169. London: NICE 2013. https://www.nice.org.uk/guidance/cg169. [Accessed 18 February 2018]
59. Ftouh S, Lewington A. Prevention, detection and management of acute kidney injury: concise guideline. Clin Med 2014; 14 (1): 61-5.
60. Mas-Font S, Ros-Martinez J, Pιrez-Calvo C, Villa-Dνaz P, Aldunate-Calvo S, Moreno-Clari E. Prevention of acute kidney injury in Intensive Care Units. Med Intensiva. 2017; 41(2): 116-126.
61. Peer S, Choh NA, Gojwari TA. Incidence of contrast-induced nephropathy a prospective study. J Renal Inj Prev. 2017; 6(3): 192-198.
62. Caiazza A, Russo L, Sabbatini M, Russo D. Hemodynamic and Tubular Changes Induced by Contrast Media. BioMed Res Int 2014; Article ID 578974.
63. Bucher AM, De Cecco CN, Schoepf UJ, Meinel FG, Krazinski AW, Spearman JV et al. Is Contrast Medium Osmolality a Causal Factor for Contrast-Induced Nephropathy? BioMed Res Int 2014; Article ID 931413.
64. Mawad H, Laurin L-P, Naud J-F, Leblond FA, Henley N, Vallée et al. Changes in Urinary and Serum Levels of Novel Biomarkers after Administration of Gadolinium-based Contrast Agents. Biomarker Insights. 2016; 11: 91-94.
65. Keaney JJ, Hannon CM, Murray PT. “Contrast-induced acute kidney injury: how much contrast is safe?” Nephrol Dial Transplant 2013; 28 (6): 1376-1383.
66. Mruk B.  Renal Safety of Iodinated Contrast Media Depending on Their Osmolarity – Current Outlooks. Pol J Radiol, 2016; 81: 157-165.
67. Ludwig U, Keller F. Prophylaxis of Contrast-Induced Nephrotoxicity. BioMed Res Int 2014; Article ID 308316.
68. Serafino M, Severino R, Scavone C, Gioioso M, Coppola V, Brigida R, Lisanti F, Rocca R, Scarano E. Prevention Strategies of Contrast Medium Induced Nephropathy (CIN): A Review of the Current Literature. Open J Nephrol 2016; 6: 98-110.
69. Dong Y, Zhang B, Liang L, Lian Z, Liu J, Liang C, Zhang S. How Strong Is the Evidence for Sodium Bicarbonate to Prevent Contrast-Induced Acute Kidney Injury After Coronary Angiography and Percutaneous Coronary Intervention? Medicine 2016; 95 (7): 1-14.
70. Zhang B, Liang L, Chen W, Liang C, Zhang S. The efficacy of sodium bicarbonate in preventing contrast-induced nephropathy in patients with pre-existing renal insufficiency: a meta-analysis. BMJ Open 2015;5:e006989. doi:10.1136/bmjopen-2014-006989
71. Owen RJ, Hiremath S, Myers A, Fraser-Hill M, Barrett BJ. Canadian Association of Radiologists Consensus Guidelines for the Prevention of Contrast-Induced Nephropathy: Update 2012. Can Assoc Radiol J 2014; 65: 96-105.
72. Vanmassenhove J, Kielstein J, Jörres A, Van Biesen W. Management of patients at risk of acute kidney injury. Lancet 2017; 389: 2139-51.
73. Naeem Μ, McEnteggart GE, Murphy TP, Prince E, Ahn S, Soares G. Fenoldopam for the prevention of contrast-induced nephropathy (CIN)-do we need more trials? A meta-analysis. Clin Imag 2015; 39: 759-764.
74. Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, Kittanamongkolchai W, Edmonds PJ, O’Corragain OA, Srivali N, Ungprasert P, Erickson SB. Periprocedural effects of statins on the incidence of contrast-induced acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ren Fail, 2015; 37(4): 664-671.
75. Vanmassenhove J, Vanholder R, Lameire N. Statins for the prevention of contrast-induced acute kidney injury. Curr Opin Nephrol Hypertens 2016, 25:508-517.
76. Liu GL, Lei R, Duan SB, Tang MM, Luo M, Xu Q.  Atorvastatin alleviates iodinated contrast mediainduced cytotoxicity in human proximal renal tubular epithelial cells. Exp Ther Med 2017; 14: 3309-3313.
77. Neumayer HH, Junge W, Kufner A, Wenning A. Prevention of Radiocontrast-Media-Induced Nephrotoxicity by the Calcium Channel Blocker Nitrendipine: A Prospective Randomised Clinical Trial. Nephro] Dial Transplant 1989; 4: 1030-1036.
78. Sadat U, Usman A, Gillard JH, Boyle JR. Does Ascorbic Acid Protect Against Contrast-Induced Acute Kidney Injury in Patients Undergoing Coronary Angiography. A Systematic Review With Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials. JACC 2013; 62 (23): 2167-75.
79. Cho MH, Kim SN, Park HW, Chung S, Kim KS. Could Vitamin E Prevent Contrast-Induced Acute Kidney Injury? A Systematic Review and Meta-Analysis. J Korean Med Sci 2017;32(9):1468-1473.
80. Ye Z, Lu H, Su Q, et al. Clinical effect of trimetazidine on prevention of contrast-induced nephropathy in patients with renal insufficiency: An updated systematic review and meta-analysis. Medicine. 2017; 96(9): e6059.
81. Markota D, Markota I, Starčević B, Tomić M, Prskalo Z, Brizić I. Prevention of contrast-induced nephropathy with Na/K citrate. Eur Heart J 2013;  34 (30): 2362-2367.
82. Kassis HM, Minsinger KD, McCullough PA, Block CA, Sidhu MS, Brown JR. A Review of the Use of Iloprost, A Synthetic Prostacyclin, in the Prevention of Radiocontrast Nephropathy in Patients Undergoing Coronary Angiography and Intervention. Clin. Cardiol 2015; 38 (8): 492-498.

ΠΗΓΗ: Dialysis Living