Αϋπνία και κακή ποιότητα ύπνου στην ΧΝΝ : Μία συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση

Η αϋπνία είναι μία αναδυόμενη παγκόσμια επιδημία, η οποία έχει συσχετιστεί με μη μεταδοτικές ασθένειες όπως ο Διαβήτης Τύπου ΙΙ, η Χρόνια Νεφρική Νόσος, η Γνωστική Δυσλειτουργία και οι Νευροψυχιατρικές Διαταραχές.

Εισαγωγή

Με έμμεσες συνέπειες όπως η μειωμένη παραγωγικότητα στην εργασία και η αυξημένη ανάγκη χρήσης παροχών υγείας, το ετήσιο κόστος που σχετίζεται με την αϋπνία έχει ένα εύρος από 30 έως 107 δις δολάρια. Οι ασθενείς με ΧΝΝ είναι ευάλωτοι σε διαταραχές ύπνου, ειδικότερα οι ασθενείς κάτω των 60 ετών, με αποτέλεσμα τη χρόνια νοσηρότητα και τη μειωμένη ποιότητα ζωής.

Εκτιμάται ότι ένα 50-75% των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο και ένα ποσοστό 8-36% ασθενών στα αρχικά στάδια της νόσου, έχουν αναφέρει αυπνία. Ο κακής ποιότητας ύπνος και η αϋπνία μπορεί να επιταχύνουν την πορεία εξέλιξης της ΧΝΝ και να αυξήσουν την θνητότητα σε ασθενείς που βρίσκονται σε αιμοκάθαρση.

Επιπρόσθετα, ασθενείς σε προχωρημένο στάδιο ΧΝΝ, ειδικότερα αυτοί που βρίσκονται σε θεραπεία αιμοκάθαρσης, αντιμετωπίζουν περισσότερα προβλήματα ύπνου, εξαιτίας των μεταβολικών ανωμαλιών που σχετίζονται με την ουραιμία, όπως  ο ανθεκτικός κνησμός ή το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών.

Έχουν υπάρξει διάφορες ασθενοκεντρικές μελέτες που τονίζουν την ανάγκη να υπάρξουν προσεγγίσεις για την αντιμετώπιση των διαταραχών του ύπνου σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση. Οι θεραπείες για τις διαταραχές του ύπνου είναι κυρίως υπνωτικά ή αντιψυχωτικά φάρμακα, τα οποία όμως μπορεί να μεγεθύνουν τις επιπλοκές της ΧΝΝ αυξάνοντας τον κίνδυνο αιφνίδιων συμβαμάτων, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους ασθενείς.

Αν και πολλές μελέτες έχουν επισημάνει την επίπτωση της αϋπνία και του κακού ύπνου στους ασθενείς με ΧΝΝ, έχει δοθεί μικρότερη προσοχή στην ποιότητα των μελετών που σχετίζονται με την αϋπνία και την επίπτωση της σε παγκόσμιο επίπεδο. Έχουμε υποθέσει ότι ο επιπολασμός της αϋπνία ή της κακής ποιότητας ύπνου είναι υψηλότερη στους ασθενείς με ΧΝΝ από τον πληθυσμό χωρίς ΧΝΝ.

Ωστόσο, τη στιγμή της συγγραφής του άρθρου, δεν υπάρχει συστηματική μελέτη στη βιβλιογραφία που να έχει αξιολογήσει την επίπτωση του κακού ύπνου ή της αϋπνίας σε όλα τα στάδια της ΧΝΝ, συμπεριλαμβανομένης της πρώιμης ΧΝΝ, της ΧΝΝ η οποία δεν βρίσκεται υπό θεραπεία υποκατάστασης, την αιμοκάθαρση, την περιτοναϊκή αλλά και την μεταμόσχευση.

Προκειμένου να συμπληρωθεί αυτό το κενό γνώσης, η παρούσα συστηματική μελέτη και μετα-ανάλυση, συνέθεσε τα υπάρχοντα ευρήματα των εκτιμήσεων για τον επιπολασμό της αϋπνίας και της κακής ποιότητας ύπνου, τα συμπτώματα της αϋπνίας που ανέφεραν οι ασθενείς αλλά και τις διαταραχές ύπνου στα διάφορα στάδια της ΧΝΝ. Εντοπίσαμε διακυμάνσεις στις εκτιμήσεις επιπολασμού, ερευνώντας τα αποτελέσματα που έχουν στα διαφορετικά στάδια της ΧΝΝ, τα διαγνωστικά κριτήρια, τα δημογραφικά κριτήρια και τα μεθολογικά χαρακτηριστικά.

Συζήτηση

Τα αποτελέσματα αυτής της συστηματικής μελέτης υποδεικνύουν ότι ο κακής ποιότητας ύπνος και η αϋπνία έχουν ως αποτέλεσμα σημαντικές συνέπειες στο σύστημα υγείας, με επιπολασμό μεταξύ 64% και 45% σε ασθενείς με ΧΝΝ, αντίστοιχα, το οποίο είναι κατά πολύ υψηλότερο σε σχέση με τους πληθυσμούς που ελέγχθηκαν αλλά δεν είχαν ΧΝΝ σ’ αυτή τη μελέτη (54% και 18% αντίστοιχα) ή τις εκτιμήσεις που προέρχονται από γενικούς πληθυσμούς στη βιβλιογραφία (10-48% για κακή ποιότητα ύπνου και 10-15% για αυπνία.)

Η μεταμόσχευση μείωσε σημαντικά την επίπτωση της αϋπνίας σε σχέση με τους ασθενείς που βρίσκονται σε αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση. Μη Ευρωπαίοι ασθενείς με ΧΝΝ και ασθενείς με ηλικία άνω των 50 ετών είχαν την τάση να έχουν μεγαλύτερο επιπολασμό της αϋπνίας. Παρόλα αυτά, τα ευρήματα της μετα-ανάλυσης πρέπει να ερμηνευθούν προσεκτικά λόγω της υψηλής ετερογένειας, η οποία αντικατοπτρίζει σημαντική διαφοροποίηση μεταξύ των μελετών όσον αφορά τα συμπεράσματα, τον σχεδιασμό των μελετών και τους πληθυσμούς που χρησιμοποιήθηκαν στις μελέτες.

Η αϋπνία και η κακή ποιότητα ύπνου συχνά συνυπάρχουν με καρδιαγγειακές παθήσεις, ψυχιατρικές ασθένειες, και μειωμένη κοινωνική και σωματική λειτουργικότητα, τα οποία συχνά περιπλέκουν την πορεία της ΧΝΝ.

Δεδομένων των αμοιβαία αλληλεξαρτώμενων αλληλεπιδράσεων μεταξύ νεφρών-καρδιάς-εγκεφάλου, ο επιπολασμός της αϋπνίας και της κακής ποιότητας ύπνου έχει αυξηθεί σημαντικά παγκοσμίως μεταξύ των ασθενών με ΧΝΝ. Η βαθμιαία αύξηση του μεγέθους των διαταραχών ύπνου σε όλα τα στάδια, η σοβαρότητα της ΧΝΝ και η δυνατότητα μείωσης του επιπολασμού αυτών των προβλημάτων στους ασθενείς με ΧΝΝ που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση νεφρού, υποστηρίζει περαιτέρω την υπόθεση ότι η ΧΝΝ είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για αϋπνία και κακή ποιότητα ύπνου.

Η εξέλιξη της ΧΝΝ πιθανόν να δημιουργεί ένα φαύλο κύκλο διαταραχών ύπνου αλλά και επιπλοκών που σχετίζονται με τη ΧΝΝ. Ωστόσο λόγω ανεπαρκών ισχυρών στοιχείων σχετικά με τη σχέση μεταξύ αϋπνίας και κακής ποιότητας ύπνου και ΧΝΝ, οι πρόσφατες οδηγίες του KDIGO για τη θεραπεία της ΧΝΝ δεν έδωσαν έμφαση στο πρόβλημα ούτε και συνιστούν συγκεκριμένες θεραπείες για την αϋπνία και την κακή ποιότητα ύπνου.

Μόνο μερικές κλινικές μελέτες έχουν αξιολογήσει τα αποτελέσματα της γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας για την αϋπνία σε ασθενείς σε αιμοκάθαρση και περιτοναϊκή κάθαρση. Ωστόσο το μέγεθος του δείγματος αυτών των μελετών ήταν μικρό και δεν αξιολόγησε αποτελέσματα όπως η θνησιμότητα και τα καρδιαγγειακά συμβάματα.

Χρειάζονται μεγάλες προοπτικές μελέτες για να αξιολογηθεί εάν η γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία για την αϋπνία μπορεί να τροποποιήσει την πορεία της ΧΝΝ και να επεκτείνει περαιτέρω το εύρος των στοιχείων για την ποιότητα της αιμοκάθαρσης στους ασθενείς με ΧΝΝ. Ομοίως, ανεπαρκή στοιχεία υπήρξαν σχετικά με την αποτελεσματικότητα των φαρμακολογικών θεραπειών της αϋπνίας στους ασθενείς με ΧΝΝ σε σχέση με την επιλογή του φαρμάκου, τη δοσολογία και την διάρκεια χορήγησης.

Κάποιες μελέτες ανέφεραν ότι η μελατονίνη που χρησιμοποιείται κατά την κατάκλιση βελτίωσε τον ύπνο σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, ωστόσο η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της μελατονίνης δεν παρατηρήθηκε.

Η αϋπνία και η κακή ποιότητα ύπνου έχουν συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο θνητότητας στους ασθενείς με ΧΝΝ, ιδιαίτερα όταν μία θεραπεία με υπνωτικά χρησιμοποιείται για μεγάλο διάστημα. Ωστόσο η αιτία εξακολουθεί να συζητείται διότι οι διαταραχές του ύπνου μπορεί να είναι μόνο ένας δευτευρεύων δείκτης σημαντικών υποκείμενων παραγόντων σύγχυσης, όπως η χρόνια φλεγμονή, η υψηλή επιβάρυνση συννοσηροτήτων ή η ανεπαρκής αιμοκάθαρση.

Για παράδειγμα, η ώρα της θεραπείας αιμοκάθαρσης μπορεί να επηρεάσει την ποιότητα του ύπνου, καθώς αρκετές μελέτες έχουν αναφέρει ότι η αιμοκάθαρση το απόγευμα σχετίζεται με καλύτερης ποιότητας ύπνο, σε σχέση με την αιμοκάθαρση το πρωί.

Η σημαντική ετερογένεια στη παρούσα μετα-ανάλυση μπορεί να οφείλεται στην κακή ποιότητα μεθοδολογίας των περισσότερων μελετών, η οποία αποτελεί σοβαρή απειλή για την εγκυρότητα, ειδικά όταν γίνονται συγκρίσεις της βαρύτητας της διαταραχής του ύπνου σε σχέση με την τρόπο αιμοκάθαρσης, τα γεωγραφικά στοιχεία και των προσδιορισμών των αποτελεσμάτων των διαγνώσεων. Για παράδειγμα ένας υψηλός συγκεντρωτικός επιπολασμός της διαταραχής του ύπνου υπολογίσθηκε μεταξύ των ασθενών σε αιμοκάθαρση και εκείνων σε περιτοναϊκή κάθαρση.

Ωστόσο λίγες μελέτες έχουν αξιολογήσει (με υψηλή ετερογένεια μεταξύ των μελετών) τον επιπολασμό και τη συχνότητα εμφάνισης της αϋπνίας και της κακής ποιότητας ύπνου σε ασθενείς που είναι υπό περιτοναϊκή κάθαρση, γεγονός που καθιστά αδύνατες τις έγκυρες συγκρίσεις μεταξύ ασθενών σε αιμοκάθαρση και αυτών σε περιτοναϊκή κάθαρση.

Ο παθολογικός μηχανισμός που σχετίζεται με τις διαταραχές της ΧΝΝ παραμένει ασαφής. Αν και η χρόνια φλεγμονή λόγω της ουραιμίας εμπλέκεται στη δημιουργία των διαταραχών του ύπνου, οι συσχετισμοί μεταξύ των δεικτών της φλεγμονής όπως η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (Crp), του παράγοντα νέκρωσης όγκου Α, της ιντερλευκίνης -6 και της ιντερλευκίνης-18 και της αϋπνίας και της κακής ποιότητας ύπνου δεν ισχύουν παγκόσμια για όλους τους ασθενείς με ΧΝΝ που χρειάζονται αιμοκάθαρση.

Η μελέτη υπόκειται σε κάποιους περιορισμούς. 

1. Οι συγκεντρωτικές εκτιμήσεις επιπολασμού πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή λόγω της υψηλής ετερογένειας μεταξύ των μελετών. Επιπλέον η παρατηρούμενη μεροληψία δημοσίευσης σχετικά με τις μελέτες αϋπνίας έθεσε σε κίνδυνο την εγκυρότητα των εκτιμήσεων.

2. Από τους επιλεγμένους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, περίπου το 95,5% υποβαλλόταν σε θεραπεία αιμοκάθαρσης (n = 21 422),  ενώ μόνο το 4,5% σε περιτοναϊκή κάθαρση (n = 1010).

Μια τέτοια ανισορροπία εμπόδισε τη σύγκριση του συγκεντρωτικού επιπολασμού μεταξύ αιμοκάθαρσης και περιτοναϊκής κάθαρσης.

3. Μόνο λίγες μελέτες έχουν παράσχει δεδομένα μεμονωμένων συμμετεχόντων, τα οποία κατέστησαν αδύνατη τη διεξοδική διερεύνηση της πηγής της ετερογένειας και των προκαταλήψεων  με τη χρήση συγκεντρωτικών δεδομένων.

4. Αυτή η μελέτη μπορεί να μην έχει συμπεριλάβει κάποια εργασία επειδή δεν συμπεριέλαβε αδημοσίευτη βιβλιογραφία, όπως περιλήψεις συνεδρίων ή ερευνητικές διατριβές και διότι δεν ενημερώσαμε την βιβλιογραφία την παρούσα στιγμή. Ωστόσο δεν υπάρχει μεροληψία βιβλιογραφίας στη μελέτη μας.

5. Δεν συμπεριλάβαμε μελέτες που αξιολογούν την κακή ποιότητα ύπνου εκτός από αυτές των KDQOL, CHEQ και ΜOSI. Ωστόσο ανακαλύψαμε ότι στην αρχική φάση της μελέτης μάς ανεξάρτητα από τα διαγνωστικά κριτήρια που υιοθετήθηκαν ο συγκεντρωτικός επιπολασμός ήταν 50%, 61%, 63% και 48% για ασθενείς με ΧΝΝ χωρίς θεραπεία υποκατάστασης, σε αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή κάθαρση και μεταμόσχευση, αντίστοιχα.

Συνοψίζοντας, η αϋπνία και η κακή ποιότητα ύπνου είναι υπαρκτές σε ασθενείς με ΧΝΝ και η μεταμόσχευση μπορεί να λύσει αυτά τα προβλήματα. Τα πραγματικά προγνωστικά οφέλη που προκύπτουν απ’ την βελτίωση της υγείας του ύπνου σε ασθενείς με ΧΝΝ χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης. Περισσότερη έρευνα απαιτείται όπως δοκιμές παρέμβασης για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των δυνητικά επιβλαβών συνεπειών των θεραπειών για τις διαταραχές του ύπνου που σχετίζονται με την ΧΝΝ.

Σύνδεσμος για την πλήρη μελέτη εδώ

ΠΗΓΗ: kidneymedicinejournal.org