Οδηγίες άσκησης, διατροφής και ψυχοκοινωνικής υποστήριξης αιμοκαθαιρόμενων – Μέρος ΙΙ

Η Χρόνια Νεφρική Νόσος (ΧΝΝ) είναι μια κλινική συνδρομή με κύριο χαρακτηριστικό την βαθμιαία και προοδευτική απώλεια της λειτουργίας των νεφρών να ρυθμίζουν την ποιότητα και την ποσότητα των υγρών του σώματος, την παραγωγή ουσιών με ορμονική δράση, καθώς και την διατήρηση της οξεοβασικής λειτουργίας του οργανισμού.

Βασιλική Μίχου – Νοσηλεύτρια, MSc, PhD, Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστηρίου Αθλητιατρικής

Στόχος άρθρου

Οι ασθενείς με ΧΝΝ που υποβάλλονται στην θεραπεία της αιμοδιύλισης έρχονται αντιμέτωποι με μια πληθώρα κλινικών συμπτωμάτων, με περιορισμούς στην διατροφή, ενώ τείνουν προς την υποκινητικότητα, αφού η ίδια η θεραπεία της αιμοκάθαρσης προάγει την καθιστική ζωή και μειώνει τα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας. Παράλληλα μελέτες δείχνουν ότι οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς υποφέρουν και από συμπτώματα που δεν συσχετίζονται  με την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, καταλήγοντας σε διαφορετικά συμπεράσματα σχετικά με την ψυχολογική ευεξία και τη γνωστική ικανότητα των αιμοκαθαιρόμενων. Υπό το πρίσμα αυτών των γεγονότων, κρίνεται απαραίτητη η ολιστική προσέγγιση και η διαμόρφωση συστάσεων που θα αποσκοπούν στην επιμόρφωση και εκπαίδευση των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών σε θέματα ενός υγιεινού τρόπου διαβίωσης.

Διατροφή και ΧΝΝ

Οι ασθενείς με ΧΝΝ διατρέχουν κίνδυνο για πολλαπλές διατροφικές και μεταβολικές διαταραχές. Αυτές περιλαμβάνουν την υπέρμετρη δαπάνη ενέργειας πρωτεϊνών (protein-energy wasting, PEW), την παχυσαρκία, τις ελλείψεις σε θρεπτικά συστατικά, την ανεπιθύμητη συσσώρευση ηλεκτρολυτών και μεταβολικών αποβλήτων.

Η παροχή βέλτιστης διατροφικής φροντίδας για ασθενείς με ΧΝΝ είναι απαραίτητη για την πρόληψη ή/και την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών και, τελικά, για τη μείωση του κινδύνου για δυσμενείς εκβάσεις. Οι κατευθυντήριες γραμμές κλινικής πρακτικής είναι υψίστης σημασίας για να βοηθήσουν τους κλινικούς ιατρούς και νοσηλευτές με συστάσεις βασισμένες σε στοιχεία που αποσκοπούν στη βελτιστοποίηση της διατροφικής φροντίδας των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών (Ikizler & Cuppari, 2021).

Συστάσεις για τη διατροφή

Οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς, εξαιτίας των υπέρμετρων περιορισμών στην διατροφή τους, λόγω της παθοφυσιολογίας της ΧΝΝ, έρχονται αντιμέτωποι με πληθώρα διατροφικών προβλημάτων. Ένα από τα σημαντικότερα διατροφικά προβλήματα είναι ο κορεσμός που νιώθουν οι αιμοκαθαιρόμενοι, έχοντας χαμηλότερο όριο πρόσληψης τροφής από ότι οι υγιείς ενήλικες (Fouque, 2003). Και εκτός από την αυθόρμητη μείωση της πρόσληψης θρεπτικών συστατικών ως αποτέλεσμα της ανορεξίας, μελέτες αναφέρουν ότι η πρόσληψη θρεπτικών συστατικών από τους ασθενείς είναι ανεπαρκής όταν νοσηλεύονται για οποιονδήποτε λόγο.

Οι ασθενείς αναγκάζονται επίσης να νηστεύουν για εξετάσεις ή σχετικές κλινικές διαδικασίες ή όταν έρχονται αντιμέτωποι με κάποια διαταραχή της γαστρεντερικής λειτουργίας. Επιπρόσθετα, πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν οδοντικά προβλήματα, τα οποία μπορεί να περιορίσουν ακόμα περισσότερο την πρόσληψη θρεπτικών συστατικών κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στο νοσοκομείο.

Σύμφωνα με τους Laville και Fouque (2000), κατά τη διάρκεια μιας μελέτης διάρκειας 1 εβδομάδας σε νεφρολογική κλινική, υπολογίστηκε ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση συντήρησης θα χάσουν περίπου το 20% των μεσημεριανών και των βραδινών γευμάτων τους, με αποτέλεσμα ένα εβδομαδιαίο θερμιδικό έλλειμα της τάξεως των 3.000 kcal.

Οι διατροφικές συστάσεις τονίζουν τη σημασία της συνεργατικής προσέγγισης από την ομάδα υγειονομικής περίθαλψης για τη βελτιστοποίηση της διατροφικής φροντίδας, προκειμένου αυτή να εστιάζει στις πραγματικές ανάγκες, στη διατροφική κατάσταση και τις συννοσηρότητες των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών. Λόγω των δυναμικών διατροφικών αλλαγών που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της ΧΝΝ, η σημασία της παρακολούθησης και της αξιολόγησης ενός συνόλου δεικτών που σχετίζονται με τη διατροφή για την επίτευξη των πλεονεκτημάτων της διατροφικής θεραπευτικής προσέγγισης επισημαίνεται σε αυτή τη νέα δήλωση κατευθυντήριων γραμμών από τον KDOQI το 2020 (Ikizler & Cuppari, 2021).

Συστάσεις στην πρόσληψη πρωτεϊνών

Η ίδια η διαδικασία της αιμοκάθαρσης αυξάνει τις ανάγκες σε πρωτεΐνη πάνω από το επίπεδο των 0,6 g πρωτεΐνης/kg σωματικού βάρους/ημέρα που κανονικά απαιτείται για την επίτευξη του ουδέτερου ισοζυγίου αζώτου σε ενήλικες πάσχοντες με ΧΝΝ προ-τελικού σταδίου. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, θα πρέπει να λαμβάνονται από τους πάσχοντες τουλάχιστον 1,2 g πρωτεΐνης/kg σωματικού βάρους/ημέρα για να διασφαλιστεί η ουδέτερη ισορροπία πρωτεϊνών σε αυτή την ιδιαίτερη ομάδα ασθενών.

Το ήμισυ αυτής της πρόσληψης θα πρέπει να είναι υψηλής βιολογικής πρωτεΐνης (δηλαδή, πρωτεΐνες ζωικής προέλευσης, κρέας, ψάρι ή γαλακτοκομικά προϊόντα) (Kopple, 2001).

Ωστόσο, αυτές οι προσλήψεις μπορεί να μην επιτευχθούν εύκολα για τους ακόλουθους λόγους:

1. Οι ασθενείς είναι συχνά ανορεξικοί κατά τις τελευταίες εβδομάδες ή μήνες πριν από την έναρξη της αιμοκάθαρσης.
2. Η δραματική αλλαγή της ζωής τους, λόγω της συμπόρευσης με την διαδικασία της αιμοδιύλισης μπορεί να επιφέρει ψυχολογικές επιπτώσεις οι οποίες να έχουν αρνητικό αντίκτυπο στις διατροφικές συστάσεις.

Αυτή η παρατήρηση έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον γιατί οποιαδήποτε καθυστέρηση στην αύξηση της πρόσληψης των πρωτεϊνών ή/και των επιπέδων ενέργειας θα έχει σαν επακόλουθο την απώλεια των ήδη υπάρχοντών αποθεμάτων ενέργειας και πρωτεϊνικής μάζας.

Οι ασθενείς μπορεί στη συνέχεια να χρειαστούν μήνες για να αναρρώσουν από αυτό το οξύ στρες. Με βάση αυτές τις παρατηρήσεις, ένα πρόγραμμα διατροφικής φροντίδας θα πρέπει να δημιουργηθεί το αργότερο 1 έως 2 εβδομάδες μετά την έναρξη της αιμοκάθαρσης και να αξιολογείται ανά τακτά χρονικά διαστήματα.

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η προσοχή των επαγγελματιών υγείας θα πρέπει να επικεντρωθεί στην επιθυμητή πρόσληψη ενέργειας καθώς και στην πρόσληψη πρωτεΐνης. Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση συντήρησης, για ανεξήγητους λόγους, η ενεργειακή πρόσληψη φαίνεται να είναι πιο μειωμένη από την πρόσληψη πρωτεΐνης.

Έχει αναφερθεί ότι κατά τη διάρκεια της μελέτης HEMO (Rocco et al., 2002), το 78% των ασθενών είχαν ενεργειακή πρόσληψη μικρότερη από 28 kcal/kg σωματικού βάρους/ημέρα, μια τιμή που θεωρείται ανεπαρκής από μόνη της, ενώ μόνο το 59% των ασθενών είχε πρόσληψη πρωτεΐνης μικρότερη από 1,0 g/kg σωματικού βάρους/ημέρα.

Η παρακολούθηση της πρόσληψης ενέργειας είναι ιδιαίτερα δύσκολη, καθώς, ενώ η πρόσληψη πρωτεΐνης αξιολογείται έμμεσα από την τακτική χρήση του πρωτεϊνικού αζώτου (protein nitrogen appearance, PNA), η ενεργειακή πρόσληψη μπορεί να  αξιολογηθεί περαιτέρω με διατροφικά ημερολόγια και συνεντεύξεις. Αυτό ενισχύει τη σημασία της διατροφικής συμβουλευτικής ανά τακτά χρονικά διαστήματα σε κλινικές έρευνες, σχετικές με τις διαιτητικές προσλήψεις ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοδιύλιση συντήρησης.

Ενδοδιαλυτική παρεντερική διατροφή

Η ενδοδιαλυτική παρεντερική διατροφή (ΕΠΔ) έχει προταθεί κατά τη διάρκεια της συνεδρίας αιμοκάθαρσης, για την χορήγηση θρεπτικών συστατικών 3 φορές την εβδομάδα ή όσες φορές ο ασθενής υποβάλλεται σε εβδομαδιαία βάση στην θεραπεία της αιμοκάθαρσης. Για παράδειγμα προτείνεται η χορήγηση ενός μείγματος λιπιδίων (50 g), υπερτονικής γλυκόζης (125 g) και αμινοξέων (40 g) διαλυμένων σε 1 λίτρο ορού, για κάθε συνεδρία αιμοκάθαρσης, με την αντίστοιχη προσαρμογή στην υπερδιήθηση.

Ένα γραμμάριο χλωριούχου νατρίου μπορεί επίσης να προστίθεται ανά μια ώρα, προκειμένου να αποφευχθεί η υπονατριαιμία. Η χορήγηση ΕΠΔ έχει συσχετιστεί  θετικά με την σημαντική βελτίωση στον αναβολισμό των πρωτεϊνών, όπως αυτή μετράται κατά τη διάρκεια της συνεδρίας αιμοκάθαρσης. Παρόλα αυτά υπάρχουν σχετικές αντενδείξεις και περιορισμοί που θέτουν υπό αυστηρή αξιολόγηση την χορήγηση της (Pupim et al., 2002).

Βιταμίνες και ιχνοστοιχεία

Ο μη φυσιολογικός νεφρικός μεταβολισμός, η ανεπαρκής πρόσληψη ή/και η εντερική απορρόφηση και οι απώλειες της αιμοκάθαρσης μπορεί να προκαλέσουν ανεπάρκεια βιταμινών και ιχνοστοιχείων. Οι πιο συχνά μεταβαλλόμενες βιταμίνες είναι οι υδατοδιαλυτές και επίσης η βιταμίνη D.

• Βιταμίνη Β6 (πυριδοξίνη): Συνιστάται ένα ημερήσιο συμπλήρωμα 10 mg υδροχλωρικής πυριδοξίνης, που έχει ως αποτέλεσμα την ομαλοποίηση του δείκτη ενεργοποίησης των τρανσαμινώσεων (Descombes et al., 1999).
• Bιταμίνη C (ασκορβικό οξύ): Προς το παρόν συνιστάται ένα ημερήσιο συμπλήρωμα 75 έως 90 mg βιταμίνης C.
• Βιταμίνη Ε (τοκοφερόλη): έχει ισχυρές αντιοξειδωτικές ιδιότητες, αλλά η εφαρμογή της είναι διφορούμενη.
• Βιταμίνη Β1 (θειαμίνης): Η ανεπάρκεια θειαμίνης έχει σπάνια περιγραφεί σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και μπορεί να μιμείται νευρολογικά συμπτώματα όπως σύγχυση ή εγκεφαλοπάθεια. Μια τακτική διατροφική πρόσληψη θειαμίνης 0,5 έως 1,5 mg/ημέρα μπορεί να συμπληρωθεί με 1,5 mg υδροχλωρικής θειαμίνης την ημέρα.
• Βιταμίνη Β9 (φυλλικό οξύ): Σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς που δεν λαμβάνουν συμπληρώματα φυλλικού οξέος, το φυλλικό οξύ μπορεί να μειωθεί στον ορό και τα ερυθρά αιμοσφαίρια. Σε μακροπρόθεσμη, δευτερογενή πιθανώς μειωμένη απορρόφηση του φυλλικού οξέος από τον εντερικό βλεννογόνο, όταν ο ασθενής λαμβάνει φάρμακα που ανταγωνίζονται το φυλλικό οξύ ή και όταν οι απώλειες φυλλικού οξέος είναι σημαντικές λόγω της αιμοκάθαρσης, συνιστάται η χορήγηση 1 mg φολικού οξέος ημερησίως.

Φώσφορος και κάλιο

Σε ότι αφορά το φώσφορο και το κάλιο, αν και ορισμένες παραδοσιακές διατροφικές συστάσεις έχουν προτείνει μια ορισμένη ποσότητα πρόσληψης και για τα δύο θρεπτικά συστατικά, η αποτελεσματικότητα αυτής της σύστασης δεν έχει τεκμηριωθεί. Ως εκ τούτου, η σύσταση είναι ότι η διατροφή πρέπει να προσαρμόζεται έτσι ώστε να διατηρείται ο φώσφορος και το κάλιο του ορού στα φυσιολογικά όρια.

Η εξατομίκευση πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε συνδυασμό με αρκετούς άλλους παράγοντες και καταστάσεις που επηρεάζουν τη συγκέντρωση και των δύο ηλεκτρολυτών στον ορό. Αναγνωρίστηκε επίσης ότι η βιοδιαθεσιμότητα των διατροφικών πηγών φωσφόρου θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στον προγραμματισμό της δίαιτας, και τόσο για τον φώσφορο όσο και για το κάλιο, δίνεται έμφαση στα πρόσθετα τροφίμων.

Όσον αφορά το νάτριο, τα στοιχεία είναι πιο συνεπή και αναφέρουν περιορισμό της πρόσληψης  νατρίου κάτω από 2,3 g/ημέρα, γεγονός που μπορεί να μειώσει την αρτηριακή πίεση και να βελτιώσει τον έλεγχο του όγκου των υγρών σε ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 3-5 (Ikizler & Cuppari, 2021).

Συνεχίζεται ...

Βιβλιογραφία

• Baker, L.A., March, D.S., Wilkinson, T.J. et al. (2022). Clinical practice guideline exercise and lifestyle in chronic kidney disease. BMC Nephrol, 23(75) https://doi.org/10.1186/s12882-021-02618-1.
• Cukor, D, Coplan, J, Brown, C, et al. (2008). Anxiety disorders in adults treated by hemodialysis: a single-center study. Am J Kidney Dis, 52(1):128-136
• Descombes E., Hanck A.B., Fellay G. (1999). Water soluble vitamins in chronic hemodialysis patients and need for supplementation. Kidney Int., 43: 1319-1328.
• Fouque, D. (2003). Nutritional requirements in maintenance hemodialysis. Advances in Renal Replacement Therapy, 10(3): 183-193.
• Goh, ZS & Griva, K. (2018). Anxiety and depression in patients with end-stage renal disease: impact and management challenges—a narrative review. Int J Nephrol Renovasc Dis, 11:93-102
• Hahn D, Hodson EM, Fouque D (2018). Low protein diets for non-diabetic adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev, 10(10):CD001892.
• Huang, CW, Wee, PH, Low, LL, et al. (2021). Prevalence and risk factors for elevated anxiety symptoms and anxiety disorders in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry, 69:27-40.
• Ikizler, T.A. & Cuppari, L. (2021). The 2020 Updated KDOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Kidney Disease. Blood Purif, 50:667–671.
• Johansen, K. et al. (2003). Exercise Counseling Practices Among Nephrologists Caring for Patients on Dialysis. Am J Kidney Dis, 41, 171-178.
• Kopple, J.D. (2001). The National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for dietary protein intake for chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis, 38: 68-73.
• Laville M. & Fouque D. (2000). Nutritional aspects in hemodialysis. Kidney Int. 76:133-139.
• Michou V, Kouidi E, Liakopoulos V, Dounousi E, Deligiannis A. (2019). Attitudes of hemodialysis patients, medical and nursing staff towards patients’ physical activity. Int Urol Nephrol, 51(7):1249-1260.
• Palmer, S., Vecchio, M., Craig, JC, et al. (2013). Prevalence of depression in chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis of observational studies. Kidney Int, 84(1):179-191
• Pupim L.B, Flakoll P.J., Brouillette J.R. et al. Intradialytic parenteral nutrition improves protein and energy homeostasis in chronic hemodialysis patients. J Clin Invest, 110: 483-492.
• Rocco M.V., Paranandi L., Burrowes J.D. et al. (2002). Nutritional status in the HEMO Study cohort at baseline. Am J Kidney Dis, 39: 245-256.
• Shirazian, S, Grant, CD, Aina, O, Mattana, J, Khorassani, F, Ricardo, AC. (2017). Depression in chronic kidney disease and end-stage renal disease: similarities and differences in diagnosis, epidemiology, and management. Kidney Int Reports, 2(1):94-107.
• Tentori, F. et al. (2010). Physical exercise among participants in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): correlates and associated outcomes. Nephrol Dial Transplant, 25, 3050-3062.
• World Health Organization (2017) . Depression and Other Common Mental Disorders: Global Health Estimates. Geneva: World Health Organization.