Οδηγίες άσκησης, διατροφής και ψυχοκοινωνικής υποστήριξης αιμοκαθαιρόμενων – Μέρος Ι

Η Χρόνια Νεφρική Νόσος (ΧΝΝ) είναι μια κλινική συνδρομή με κύριο χαρακτηριστικό την βαθμιαία και προοδευτική απώλεια της λειτουργίας των νεφρών να ρυθμίζουν την ποιότητα και την ποσότητα των υγρών του σώματος, την παραγωγή ουσιών με ορμονική δράση, καθώς και την διατήρηση της οξεοβασικής λειτουργίας του οργανισμού.

Βασιλική Μίχου – Νοσηλεύτρια, MSc, PhD, Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστηρίου Αθλητιατρικής

Στόχος άρθρου

Οι ασθενείς με ΧΝΝ που υποβάλλονται στην θεραπεία της αιμοδιύλισης έρχονται αντιμέτωποι με μια πληθώρα κλινικών συμπτωμάτων, με περιορισμούς στην διατροφή, ενώ τείνουν προς την υποκινητικότητα, αφού η ίδια η θεραπεία της αιμοκάθαρσης προάγει την καθιστική ζωή και μειώνει τα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας. Παράλληλα μελέτες δείχνουν ότι οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς υποφέρουν και από συμπτώματα που δεν συσχετίζονται  με την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, καταλήγοντας σε διαφορετικά συμπεράσματα σχετικά με την ψυχολογική ευεξία και τη γνωστική ικανότητα των αιμοκαθαιρόμενων. Υπό το πρίσμα αυτών των γεγονότων, κρίνεται απαραίτητη η ολιστική προσέγγιση και η διαμόρφωση συστάσεων που θα αποσκοπούν στην επιμόρφωση και εκπαίδευση των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών σε θέματα ενός υγιεινού τρόπου διαβίωσης.

Υποκινητικότητα ασθενών με ΧΝΝ

Στον γενικό πληθυσμό οι αλλαγές στον τρόπο ζωής που αυξάνουν τα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας, οδηγούν σε χαμηλότερη θνησιμότητα. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν τα υγιή άτομα να εκτελούν μέτρια σωματική δραστηριότητα τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας. Οι ασθενείς με ΧΝΝ τελικού σταδίου έχουν πολύ υψηλή θνησιμότητα, ενώ υπάρχουν στοιχεία που αναφέρουν υψηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας σε ασθενείς που κάνουν καθιστική ζωή. Τα ευεργετικά αποτελέσματα της σωματικής άσκησης που έχουν αναφερθεί για τον γενικό πληθυσμό, υπάρχουν ενδείξεις ότι είναι ιδιαίτερα ωφέλιμα και για τους ασθενείς με ΧΝΝ.

Εκτός από την πιθανή μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, η άσκηση μπορεί να βελτιώσει την σωματική λειτουργία, γεγονός που με την σειρά του μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της ποιότητας ζωής που σχετίζεται με την υγεία. Αρκετές πρωτοπόρες μελέτες σχετικά με την άσκηση των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών έχουν δείξει ότι η αύξηση της σωματικής δραστηριότητας μπορεί να βελτιώσει την φυσιολογική απόδοση ασθενών με ΧΝΝ και ενδεχομένως τις κλινικές εκβάσεις. Η αερόβια άσκηση οδηγεί  στην βελτίωση της μέγιστης κατανάλωσης του οξυγόνου, υποδεικνύοντας ότι οι ασθενείς με ΧΝΝ τελικού σταδίου είναι σε θέση να ανταποκριθούν φυσιολογικά στην άσκηση.

Η προπόνηση στην αντοχή έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της μυϊκής μάζας, της δύναμης και της σωματικής απόδοσης, ενώ η αερόβια άσκηση έχει επίσης συσχετιστεί και με μειωμένα επίπεδα κατάθλιψης και βελτίωση της ποιότητας ζωής. Επιπλέον έχει αποδειχθεί καλύτερη ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης και μείωση των αντιυπερτασικών φαρμάκων. (Tentori et al., 2010).

Παρόλα αυτά, παρά τα πιθανά οφέλη της άσκησης, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση είναι λιγότερο δραστήριοι, από τους υγιείς ανθρώπους που έχουν καθιστική ζωή, με μόνο πάνω από το 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση στις ΗΠΑ, να ασκούνται τουλάχιστον μια φορά την εβδομάδα (Johansen et al., 2000). Και ενώ οι κλινικές συνθήκες περιορίζουν την ικανότητα ορισμένων αιμοκαθαιρόμενων ασθενών να ασκηθούν, είναι πολύ πιθανό οι τροποποιήσιμοι παράγοντες να συμβάλλουν επίσης στις καθιστικές συνήθειες πολλών ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση (Tentori et al., 2010).

Συστάσεις για την αύξηση της φυσικής δραστηριότητας

Οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται στην αύξηση των επιπέδων φυσικής δραστηριότητας. Σε αυτό μπορούν να συμβάλλουν σημαντικά η οικογένεια, οι φίλοι και ιδιαίτερα το προσωπικό υγείας (νοσηλευτές, ιατροί, διαιτολόγοι και φυσικοθεραπευτές) (Michou et al., 2019).

Δεδομένου ότι ένας αιμοκαθαιρόμενος δαπανά κατά μέσο όρο 4 ώρες, 3 φορές την εβδομάδα, σε καθιστή θέση λόγω της συνεδρίας αιμοδιύλισης, και σε συνδυασμό με τον ήδη υπάρχον καθιστικό τρόπο ζωής, αυτό καθιστά αναγκαίο την παρότρυνση για συμμετοχή σε δομημένα προγράμματα φυσικής δραστηριότητας. Σύμφωνα με τον Baker και τους συνεργάτες του (2022), συνίσταται οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς να υιοθετήσουν έναν υγιεινό τρόπο ζωής με άσκηση, εφόσον δεν υπάρχουν σοβαρές αντενδείξεις ως προς την συμμετοχή τους σε προγράμματα φυσικής δραστηριότητας.

Συνίσταται οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση να επιδιώκουν 150 λεπτά μέτριας έντασης φυσική δραστηριότητα την εβδομάδα (ή 75 λεπτά έντονης δραστηριότητας) ή ένα μείγμα και των δύο σύμφωνα με την  τις κατευθυντήριες οδηγίες των UK Chief Medical Officers. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει έναν συνδυασμό ασκήσεων που υλοποιούνται κατά την διάρκεια των συνεδριών αιμοδιύλισης (ενδοδιαλυτική άσκηση) ή/και άσκηση εκτός της Μονάδας Τεχνητού Νεφρού (Μ.Τ.Ν.).

Στην Ελλάδα, το Εργαστήριο Αθλητιατρικής του ΤΕΦΑΑ ΑΠΘ εφαρμόζει από το 1997 μέχρι σήμερα προγράμματα άσκησης κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης στην Μονάδα Τεχνητού Νεφρού (Μ.Τ.Ν.), της Α’ Παθολογικής Κλινικής, του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ. Παράλληλα, προσφέρει δωρεάν προγράμματα άσκησης στα δημοτικά γυμναστήρια, σε συνεργασία με μεγάλους Δήμους της Θεσσαλονίκης για όσους επιθυμούν να γυμνάζονται τις ημέρες μη-αιμοκάθαρσης.

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να υλοποιούνται προγράμματα εκγύμνασης μέσα στις Μ.Τ.Ν. και επιμορφωτικά σεμινάρια ή να παρέχεται σχετικό υλικό σχετικά με τα ευεργετικά οφέλη της άσκησης στον πληθυσμό των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών, τόσο στους εργαζόμενους επαγγελματίες υγείας των Μ.Τ.Ν., όσο και για στους πάσχοντες.

Ανάμεσα στις πιο συχνές ερωτήσεις που κάνει ένας αιμοκαθαιρόμενος είναι «Γιατί να ασκηθώ;» ή «Σε τι θα με βοηθήσει η άσκηση;».

«Γιατί να ασκηθώ;»

• Γιατί η άσκηση είναι ασφαλής και όχι επιβλαβής
• Γιατί θα υπάρξει καλύτερη ρύθμιση στην αρτηριακή πίεση και την καρδιακή συχνότητα, τόσο στην ηρεμία, όσο και στην άσκηση.
• Γιατί θα μειωθεί το αίσθημα κόπωσης και θα αυξηθούν τα επίπεδα ενέργειας
• Γιατί μπορεί να βελτιώσει την διάθεσή και να μειώσει το στρες

«Σε τι θα με βοηθήσει η άσκηση;»

• Στο να αυξηθεί η αντοχή και η μυϊκή δύναμη
• Στο να υπάρχει ευκολότερη ανταπόκριση στις απαιτήσεις των καθημερινών δραστηριοτήτων
• Στο να βελτιωθεί και να ρυθμιστεί κατάλληλα το σωματικό βάρος
• Στην αντιμετώπιση συμπτωμάτων από το μυοσκελετικό, αναπνευστικό και καρδιαγγειακό σου σύστημα

Η συχνή παράθεση των ευεργετικών επιδράσεων της άσκησης είναι ιδιαίτερα σημαντική, και όσο πιο συχνά γίνεται, με ολοένα και περισσότερους επαγγελματίες να εμπλέκονται σε αυτή, τόσο μεγαλύτερη θα είναι η προθυμία των αιμοκαθαιρόμενων στην συμμετοχή σε προγράμματα φυσικής δραστηριότητας, αλλά και η μετέπειτα συμμόρφωση σε αυτά.

Δεν θα πρέπει ωστόσο, να παραλείπεται να τονίζεται η ασφάλεια των προγραμμάτων άσκησης, εφόσον ο ασθενής πληρεί τις ενδείξεις για άσκηση.

«Η άσκηση μπορεί να επιδεινώσει την υγεία μου;»

• Όχι, εφόσον δεν υπάρχει κάποια αντένδειξη ως προς την άσκηση
• Όχι, εφόσον τηρούνται οι κανόνες ασφαλείας
• Όχι, εφόσον δεν εκτελείται άσκηση τις ημέρες που υπάρχει κάποια αδιαθεσία
• Όχι, εφόσον αν ο ασκούμενος αισθανθεί άσχημα κατά την άσκηση, γίνει άμεση διακοπή αυτής
• Όχι, εφόσον δεν ξεπερνούνται τα χρονικά όρια, την ένταση και την συχνότητα της άσκησης που έχει συσταθεί
• Όχι, εφόσον ακολουθείται ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα με βάση τις δυνατότητές του κάθε ατόμου
• Όχι, εφόσον η άσκηση γίνεται υπό την επίβλεψη κάποιου εξειδικευμένου γυμναστή

Συνεχίζεται ...

Βιβλιογραφία

• Baker, L.A., March, D.S., Wilkinson, T.J. et al. (2022). Clinical practice guideline exercise and lifestyle in chronic kidney disease. BMC Nephrol, 23(75) https://doi.org/10.1186/s12882-021-02618-1.
• Cukor, D, Coplan, J, Brown, C, et al. (2008). Anxiety disorders in adults treated by hemodialysis: a single-center study. Am J Kidney Dis, 52(1):128-136
• Descombes E., Hanck A.B., Fellay G. (1999). Water soluble vitamins in chronic hemodialysis patients and need for supplementation. Kidney Int., 43: 1319-1328.
• Fouque, D. (2003). Nutritional requirements in maintenance hemodialysis. Advances in Renal Replacement Therapy, 10(3): 183-193.
• Goh, ZS & Griva, K. (2018). Anxiety and depression in patients with end-stage renal disease: impact and management challenges—a narrative review. Int J Nephrol Renovasc Dis, 11:93-102
• Hahn D, Hodson EM, Fouque D (2018). Low protein diets for non-diabetic adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev, 10(10):CD001892.
• Huang, CW, Wee, PH, Low, LL, et al. (2021). Prevalence and risk factors for elevated anxiety symptoms and anxiety disorders in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry, 69:27-40.
• Ikizler, T.A. & Cuppari, L. (2021). The 2020 Updated KDOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Kidney Disease. Blood Purif, 50:667–671.
• Johansen, K. et al. (2003). Exercise Counseling Practices Among Nephrologists Caring for Patients on Dialysis. Am J Kidney Dis, 41, 171-178.
• Kopple, J.D. (2001). The National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for dietary protein intake for chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis, 38: 68-73.
• Laville M. & Fouque D. (2000). Nutritional aspects in hemodialysis. Kidney Int. 76:133-139.
• Michou V, Kouidi E, Liakopoulos V, Dounousi E, Deligiannis A. (2019). Attitudes of hemodialysis patients, medical and nursing staff towards patients’ physical activity. Int Urol Nephrol, 51(7):1249-1260.
• Palmer, S., Vecchio, M., Craig, JC, et al. (2013). Prevalence of depression in chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis of observational studies. Kidney Int, 84(1):179-191
• Pupim L.B, Flakoll P.J., Brouillette J.R. et al. Intradialytic parenteral nutrition improves protein and energy homeostasis in chronic hemodialysis patients. J Clin Invest, 110: 483-492.
• Rocco M.V., Paranandi L., Burrowes J.D. et al. (2002). Nutritional status in the HEMO Study cohort at baseline. Am J Kidney Dis, 39: 245-256.
• Shirazian, S, Grant, CD, Aina, O, Mattana, J, Khorassani, F, Ricardo, AC. (2017). Depression in chronic kidney disease and end-stage renal disease: similarities and differences in diagnosis, epidemiology, and management. Kidney Int Reports, 2(1):94-107.
• Tentori, F. et al. (2010). Physical exercise among participants in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): correlates and associated outcomes. Nephrol Dial Transplant, 25, 3050-3062.
• World Health Organization (2017) . Depression and Other Common Mental Disorders: Global Health Estimates. Geneva: World Health Organization.