Η σάουνα & οι παραλλαγές της. Συμπληρωματική θεραπεία για τον αιμοκαθαιρόμενο ασθενή …μια ιστορία μισού αιώνα.

Rappini Paola – Νεφρολόγος / Λαζάρου Δημήτρης – Νεφρολόγος / Αηδώνη Έλενα – Νοσηλεύτρια

Έχουν καταγραφεί περιπτώσεις, που η σάουνα έχει βελτιώσει την ποιότητα ζωής σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Είτε η παραδοσιακή σάουνα, είτε παρόμοιες πρακτικές που κυρίως χρησιμοποιούν την αφυδάτωση μέσω του ιδρώτα, έχουν μελετηθεί περιστασιακά τα τελευταία 50 χρόνια. Η αύξηση του βάρους μεταξύ δύο συνεδριών αιμοκάθαρσης επηρεάζει άμεσα τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα των ασθενών και δημιουργεί μεγάλο άγχος. Η νεφρική νόσος επιβάλλει καθημερινούς περιορισμούς στο νερό και στις καλιούχες τροφές. Για το λόγο αυτό αποκτάει μεγάλη σημασία το πώς μπορεί να ανταποκριθεί ο ασθενής σε όλους αυτούς τους περιορισμούς.

Στις μονάδες αιμοκάθαρσης ασθενείς και προσωπικό συζητάνε συχνά για να καταλήξουν σε απλούς και δοκιμασμένους τρόπους, που ξεγελούν τη δίψα και την όρεξη. Μια από τις απορίες, που περιστασιακά μπορεί να ακούσει κάποιος στις μονάδες αιμοκάθαρσης, είναι το αν έχει θέση η χρήση της σάουνας και παρόμοιων πρακτικών στην αφυδάτωση. Η πανάρχαια αυτή συνήθεια έχει χρησιμοποιηθεί κυρίως στη Φιλανδία για την ατομική υγιεινή και τη θεραπεία σε διάφορες ασθένειες. Στο σύγχρονο δυτικό κόσμο η σάουνα είναι ευρέως γνωστή ως μια ευεργετική πρακτική, η οποία θερμαίνει το δέρμα και διεγείρει την παραγωγή ιδρώτα. Έχουν καταγραφεί σημαντικές επιδράσεις της φιλανδικής σάουνας στο συμπαθητικό σύστημα, στον καρδιακό ρυθμό και σε ορμόνες όπως η ρενίνη και η αυξητική ορμόνη. Αν κάποιος συνδυάσει τα παραπάνω προκύπτει αβίαστα η ερώτηση, για το κατά πόσο μπορεί η σάουνα να βοηθήσει στη διατήρηση του σωματικού βάρους μεταξύ των συνεδριών αιμοκάθαρσης.

Όπως θα ήταν αναμενόμενο η σημασία που έχει ο ιδρώτας στην αποβολή τοξινών και υγρών, ήταν από παλιά στο πίσω μέρος του μυαλού τόσο των νεφρολόγων όσο και των ασθενών τους. Υπάρχει καταγεγραμμένη προσπάθεια να χρησιμοποιηθεί η θερμότητα της σάουνας στη χρόνια νεφρική νόσο ήδη από τη δεκαετία του ’70, όπως επίσης υπάρχει και παρουσίαση τεσσάρων μεμονωμένων περιστατικών στη δεκαετία του ’80, που συμπληρώνεται η αιμοκάθαρση με θεραπείες που χρησιμοποιούν τη θερμότητα. Το 1987 περιγράφεται η σημασία της σάουνας στη διατήρηση του υδατικού ισοζυγίου. Μισό αιώνα μετά την πρώτη εργασία ένας αιμοκαθαιρόμενος αντιμετωπίζει ακόμα μια φορά την αυξημένη πρόσληψη νερού και άλατος, κάνοντας τακτικά και για μισή ώρα ζεστό μπάνιο. Με αυτόν τον τρόπο καταφέρνει να ελέγξει το αυξημένο βάρος και την υπέρταση. Η περίπτωση αυτή θα αναθερμάνει το ενδιαφέρον αρκετά, ώστε να αρχίσει το 2012 μια πιλοτική μελέτη με αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, στην οποία χρησιμοποιούν απλά ζεστά μπάνια, αλλά και θερμικές θεραπείες, όπως τα χαμάμ με ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

Συζήτηση: Υπάρχει αντίλογος για τα θετικά αποτελέσματα από τη χρήση των θερμικών θεραπειών και επισημαίνονται πιθανοί κίνδυνοι.

Το γεγονός ότι υπάρχουν αρκετοί τρόποι για να διεγερθεί η παραγωγή του ιδρώτα με αποτέλεσμα την απώλεια υγρών, δεν σημαίνει ότι βρέθηκε μία καινούργια θεραπεία. Τα ευεργετικά αποτελέσματα είναι η μία πλευρά του νομίσματος. Μπορεί για παράδειγμα σε κάποιους υπερτασικούς, η σάουνα να μειώνει τη διαστολική πίεση, αλλά σε κάποιους άλλους οι ερευνητές ανακαλύπτουν ότι η απώλεια άλατος αντισταθμίζεται από την ενεργοποίηση ουσιών όπως η ρενίνη, με αποτέλεσμα να παραμένει υψηλή η αρτηριακή πίεση. Εκτός από τα αμφιλεγόμενα αποτελέσματα υπάρχει και η ανησυχία για πιθανές επιπτώσεις. Η ασφάλεια των μεθόδων αυτών αφυδάτωσης περιορίζεται από τα πιθανά νοσήματα που συνυπάρχουν. Ακόμα και ο πιθανός υπερβολικός ζήλος με τον οποίο υποβάλλει κάποιος τον εαυτό του σε θερμικές θεραπείες μπορεί να κάνει τη σάουνα επικίνδυνη για τη νεφρική λειτουργία. Ειδικά οι ηλικιωμένοι ασθενείς εμφανίζουν ευκολότερα υπόταση, όταν είναι υψηλή η θερμοκρασία του περιβάλλοντος και βρίσκονται σε μεγάλο κίνδυνο, αν συνυπάρχει καρδιαγγειακή νόσος, κάτι που γίνεται αντιληπτό και με την κοινή λογική.

Εξελίξεις και νέες θεραπείες: Μια καινούργια θεραπεία, παραλλαγή της σάουνας δοκιμάζεται σε επιβαρυμένους ασθενείς στην Άπω Ανατολή, η Waon -θεραπεία.

Μια παραλλαγή της σάουνας, με διαφορετική φιλοσοφία, που ονομάζεται Waon, γεννήθηκε στην Άπω Ανατολή και υπόσχεται “αναζωογόνηση” στο μυαλό και το σώμα, με εκτενέστατη αρθρογραφία και μεγάλο ενδιαφέρον για την καρδιολογία. Με τη θεραπεία Waon ολόκληρο το σώμα θερμαίνεται σε έναν ισορροπημένα θερμαινόμενο με υπέρυθρη ακτινοβολία θάλαμο, για 15 λεπτά, σε μια θερμοκρασία που “καταπραΰνει” το μυαλό και το σώμα. Αφού αυξηθεί η θερμοκρασία του πυρήνα του σώματος κατά 1-1,2 ºC, η καταπραϋντική θερμότητα συνεχίζει για ακόμα 30 λεπτά και τέλος αναπληρώνονται τα υγρά που εξατμίζονται με τον ιδρώτα. Η μέθοδος αυτή έχει βρεθεί να βελτιώνει την αιμοδυναμική κατάσταση των ασθενών και φαίνεται να μειώνει τα επίπεδα του εγκεφαλικού νατριουρητικού πεπτιδίου στον ορό με σημαντικό αποτέλεσμα στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα και στις αρρυθμίες. Εκτός από την καρδιακή ανεπάρκεια η μέθοδος είναι αποτελεσματική σε σύγχρονες ασθένειες όπως η υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης.

Μεγαλύτερο ενδιαφέρον, ειδικά για την αιμοκάθαρση έχει η χρήση μιας απλοποιημένης παραλλαγής αυτής της εξωτικής μεθόδου. Η θερμική θεραπεία με τον Waon τρόπο απαιτεί μια ξηρή σάουνα, δηλαδή ένα ακριβό σύστημα για τα δεδομένα που ισχύουν στις μονάδες τεχνητού νεφρού. Με αφετηρία την πρακτική δυσκολία, οι ερευνητές αντικατέστησαν την προηγμένη ξηρή σάουνα υπέρυθρης τεχνολογίας με συνδυασμό από θερμά ποδόλουτρα, κουβέρτες και θερμοφόρες σε επιλεγμένους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Ο σχεδιασμός που χρησιμοποιήθηκε είναι ο εξής: Αρχικά οι ασθενείς δέχονται ένα θερμό ποδόλουτρο των 44 ºC για 30 λεπτά. Στη συνέχεια ζητήθηκε από τους ασθενείς να ξαπλώσουν στο κρεβάτι με θερμοφόρες ενώ είναι τυλιγμένοι με κουβέρτες για ακόμα 30 λεπτά. Η διαδικασία επαναλαμβανόταν τρεις φορές την εβδομάδα μετά από κάθε συνεδρία αιμοκάθαρσης, για τρεις μήνες με αξιοσημείωτα αποτελέσματα.

Αποτελέσματα: Η σημασία που θα μπορούσε να έχει η διεθνής εμπειρία στην ελληνική πραγματικότητα, όσον αφορά τη χρήση απλών και οικονομικών ειδών θερμικής θεραπείας στις μονάδες χρόνιας αιμοκάθαρσης.

Για την ελληνική πραγματικότητα, ειδικά της κρίσης, τα δεδομένα είναι διαφορετικά. Η σάουνα σίγουρα δεν είναι για τους Έλληνες ότι είναι για τους Φινλανδούς, δηλαδή μια παραδοσιακή θεραπεία. Επίσης τα θερμά λουτρά τύπου χαμάμ είναι μια περισσότερο ανατολίτικη υπόθεση και η ιαπωνική σύλληψη της θεραπείας Waon, αφορά ίσως ελάχιστους και μυημένους. Αλλά η ιδέα ότι η ζέστη είναι θεραπευτική, καθώς και οι διακοπές σε λουτροπόλεις είναι ευρέως διαδεδομένες. Ακόμα περισσότερο είναι συνηθισμένο ειδικά σε ανθρώπους μεγαλύτερης ηλικίας να χρησιμοποιούν ζεστά ποδόλουτρα και θερμοφόρες. Μεγάλος αριθμός ηλικιωμένων ασθενών ανακουφίζεται με τη ζέστη και την αναζητάει συνδυάζοντας ζεστά ποδόλουτρα, θερμοφόρες και κουβέρτες όπως ακριβώς και οι επιλεγμένοι Ιάπωνες της παραλλαγής της Waon θεραπείας.

Με την ενθάρρυνση από το νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό της μονάδας, οκτώ επιλεγμένοι ασθενείς συστηματοποίησαν τη χρήση ποδόλουτρων και θερμοφόρων ασκών. Η ιδέα της θερμικής θεραπείας έγινε εύκολα κατανοητή γιατί ήταν ήδη εδραιωμένη ως αντίληψη στο μυαλό των αιμοκαθαιρόμενων και έτσι υπερνικήθηκαν δύο εμπόδια. Πρώτον κατορθώθηκε η συμμόρφωση στην κοπιαστική καταγραφή των παραμέτρων, που απαιτούνται από το σχεδιασμό της μεθόδου. Δεύτερον εκτελέσθηκε χωρίς πολλές παρεκκλίσεις ένα σχετικά βαρετό και επαναλαμβανόμενο πρόγραμμα, με χρήση των θερμικών μέσων (κουβέρτες, θερμοφόρες, ποδόλουτρα). Με αυτό τον τρόπο έγινε η καταγραφή μιας παραδοσιακή συνήθειας. Η προσπάθεια απέδωσε σημαντικά αποτελέσματα. Κυρίως ήταν ανακουφιστική για τον πόνο, ενώ σε κάποιους βελτίωσε τις επιδόσεις στη καθημερινή φυσική δραστηριότητα. Κανένας από τους ασθενείς δεν είχε παρενέργειες ενώ μόνο δύο δεν παρουσίασαν καμία βελτίωση.

Συμπέρασμα

Η θέση που θα μπορούσε να έχει η σάουνα στη νεφρική νόσο είναι μια παλιά ιστορία με ενδεικτική βιβλιογραφία. Για εμάς έγινε η αφορμή για να εμβαθύνουν ιατροί και νοσηλευτές στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Εκτός από την καταγεγραμμένη ευεργετική επίδραση της θερμικής θεραπείας στους αιμοκαθαιρόμενους μεγάλη σημασία έχει ότι χρησιμοποιήθηκαν ήπια και απλά μη φαρμακευτικά μέσα, για να βελτιώσουν την καθημερινότητα.

ΒιΒλιογραφία

1. Peräsalo J. Traditional use of the sauna for hygiene and health in Finland. Ann Clin Res. 1988;20(4):220-3
2. Lammintausta R, Syvälahti E, Pekkarinen A. Change in hormones reflecting sympathetic activity in the Finnish sauna. Ann Clin Res.1976 Aug;8(4):266-71
3. Snyder D, Merrill JP. Sauna baths in the treatment of chronic renal failure. Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1966;12:188-92
4. Man in ‘t Veld AJ, van Maanen JH, Schicht IM. Stimulated sweating in chronic renal failure. Br Med J. 1978 Jul 15;2(6131):172-3
5. Lacher JW, Schrier RW. Sweating treatment for chronic renal failure. Nephron. 1978;21(5):255-9
6. Koban F, Hornak H, Schubert E, Rose W. Secretory performance of eccrine sweat glands from the nephrologic viewpoint. Z Gesamte Inn Med. 1987 May 1;42(9):242-5
7. El-Housseini Y, Mahfoudh H, Jarraya F, Hachicha J, Teta D, Burnier M, Pruijm M. Stimulated sweating in order to improve the water-and-salt balance in hemodialysis patients. A case report. Nephrol Ther. 2012 Nov;8(6):472-5. doi: 10.1016/j.nephro.2012.02.001. Epub 2012 Apr 24.
8. Pruijm M, El-Housseini Y, Mahfoudh H, Jarraya F, Hachicha J, Teta D, Burnier M. Stimulated sweating as a therapy to reduce interdialytic weight gain and improve potassium balance in chronic hemodialysis patients: a pilot study. Hemodial Int. 2013 Apr;17(2):240-8. doi: 10.1111/j.1542-4758.2012.00751.x. Epub 2012 Sep 26.
9. Tei C, Horikiri Y, Park JC, Jeong JW, Chang KS, Tanaka N, Toyama Y. Effects of hot water bath or sauna on patients with congestive heart failure: acute hemodynamic improvement by thermal vasodilation. J Cardiol.1994 May-Jun;24(3):175-83.
10. E. M. Cooperman. The sauna: a health hazard? Can Med Assoc J. 1978 May 6; 118(9): 1024-1025.
11. Hofmann N, Waldherr R, Schwenger V. Is the sauna a common place for experiencing acute renal failure? Nephrol Dial Transplant. 2005 Jan;20(1):235-7.
12. Dean S, Green DJ, Melnick SC. Hazards of the sauna. Br Med J. 1977 Jun 4;1(6074):1449.
13. Sawatari H, Chishaki A, Miyazono M, Hashiguchi N, Maeno Y, Chishaki H, Tochihara Y. Different Physiological and Subjective Responses to the Hyperthermia Between Young and Older Adults: Basic Study for Thermal Therapy in Cardiovascular Diseases. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014 Dec 20. pii: glu224
14. Eren B, Fedakar R, Turkmen N, Akan O. Deaths in the Turkish hamam (hot bath). Bratisl Lek Listy. 2009;110(11):697-700
15. Shinsato T, Miyata M, Kubozono T, Ikeda Y, Fujita S, Kuwahata S, Akasaki Y, Hamasaki S, Fujiwara H, Tei C. Waon therapy mobilizes CD34+ cells and improves peripheral arterial disease. J Cardiol. 2010 Nov;56(3):361-6. doi: 10.1016/j.jjcc.2010.08.004. Epub 2010 Sep 16
16. SUchiyama-Tanaka Y. Effect of thermal therapy using hot water bottles on brain natriuretic Peptide in chronic hemodialysis patients. Cardiol Ther. 2012 Dec;1(1): 2. doi: 10.1007/s40119-012-0002-z. Epub 2012 Aug 1.