Χρόνια Νεφρική Νόσος & Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο: ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ

Η Νεφρική Ανεπάρκεια αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο, την 3η κύρια αιτία θανάτου μετά τις καρδιακές παθήσεις και τον καρκίνο. Το ποσοστό των εγκεφαλικών επεισοδίων αυξάνει καθώς μειώνεται η νεφρική λειτουργία και φτάνει στο ζενίθ στο τελικό στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας. Οι ασθενείς σε κάθαρση (αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση) διατρέχουν 10πλάσιο κίνδυνο εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου με ποσοστά θνησιμότητας που φτάνουν το 90%. Η ένταξη σε εξωνεφρική κάθαρση σηματοδοτεί την αρχή της πιο επικίνδυνης περιόδου. Είναι λοιπόν σημαντικό να κατανοήσουμε τους παράγοντες που προδιαθέτουν αυτούς τους ασθενείς σε εγκεφαλικό επεισόδιο καθώς και την ανάγκη ανάπτυξης στρατηγικών πρόληψης.

Δρ Νικολέττα Νικολοπούλου, Νεφρολόγος
Ευσταθία Τζιβίσκου, Νεφρολόγος
Σταματία Τζέμου, Νεφρολόγος

Το εγκεφαλικό επεισόδιο ορίζεται ως η αιφνίδια έναρξη εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων ή συμπτωμάτων του αμφιβληστροειδούς. Περιλαμβάνει ημιπάρεση, ημιπαραισθησία, αφασία, περικοπές οπτικού πεδίου, μονοφθαλμική τύφλωση, διπλωπία, δυσαρθρία, αστάθεια. Ο αυξημένος κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου στη χρόνια νεφρική νόσο οφείλεται στην αλληλεπίδραση των αγγειακών παθήσεων που συνυπάρχουν με τη νεφρική νόσο καθώς και στη τοξική δράση της ουραιμίας (επιταχυνόμενες αγγειακές επασβεστώσεις και σύνδρομο υποθρεψίας – φλεγμονής – αθηροσκλήρωσης). Η μεγάλη ηλικία, η υπέρταση, ο διαβήτης, το κάπνισμα, το ανδρικό φύλο, η υπερλιπιδαιμία (ειδικά σε ηλικίες < 45 ετών), και η κολπική μαρμαρυγή αποτελούν παράγοντες κινδύνου για ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, ενώ η κατανάλωση αλκοόλ, η αιμορραγική διάθεση και η αυξημένη αγγειακή ευθραυστότητα (π.χ. συγγενές ανεύρυσμα ή αμυλοειδική αγγειοπάθεια) προδιαθέτουν σε αιμορραγικό επεισόδιο.

ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ

Η αιτία της συσχέτισης της νεφρικής δυσλειτουργίας με το εγκεφαλικό επεισόδιο αποτελεί το σύνολο των αγγειακών παραγόντων κινδύνου στους ασθενείς με νεφρική νόσο. Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση που συμπεριέλαβε δεδομένα από 33 μελέτες ανέδειξε ποσοστό 43% κινδύνου εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία (GFR < 60 ml/ min, ΧΝΝ στάδιο 3). Επίσης αναδείχθηκε ότι η λευκωματουρία αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση εγκεφαλικού ακόμα και σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που συνδέουν εγκεφαλικό επεισόδιο και νεφρική νόσο δεν είναι απόλυτα σαφείς, όμως συνδέονται με το ουραιμικό περιβάλλον, όπως οι επιταχυνόμενες αγγειακές ασβεστώσεις, η αθηροσκλήρωση καρωτίδων, μια αιμορραγική προδιάθεση, καθώς και διαταραγμένη εγκεφαλική αυτορρύθμιση.

ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΣΕ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ

Ασθενείς σε εξωνεφρική κάθαρση εμφανίζουν 8-10 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Επιπλέον εμφανίζουν μεγαλύτερη επίπτωση τα αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια. Αυτό μπορεί να σχετίζεται με την υπερογκαιμία και την υπέρταση που εμφανίζουν οι ασθενείς σε κάθαρση, καθώς και στη συστηματική χορήγηση αντιπηκτικών που χορηγούνται στην εξωσωματική κυκλοφορία. Η έναρξη της εξωνεφρικής κάθαρσης από μόνη της οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου. Σε μια μελέτη που διεξήχθη στις ΗΠΑ και περιέλαβε 21.000 ασθενείς υπό κάθαρση, ηλικίας > 67 ετών, φάνηκε αύξηση των εγκεφαλικών επεισοδίων τους τελευταίους 3 μήνες πριν την έναρξη της κάθαρσης, με peak τις πρώτες 30 μέρες μετά την έναρξη. Αυτό ήταν ανεξάρτητο από τη μέθοδο εξωνεφρικής κάθαρσης καθώς και από το αν η έναρξη ήταν προγραμματισμένη ή όχι. Επιπλέον, παράγοντες κινδύνου αποτελούν η μεγάλη ηλικία, υπολευκωματιναιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης και η επιβεβαιωμένη αγγειακή εγκεφαλική νόσος (π.χ. προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό). Η κολπική μαρμαρυγή στους ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση είναι 10 φορές συχνότερη σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Στη μεγαλύτερη επιδημιολογική μελέτη που διεξήχθη μέχρι σήμερα, η χρόνια κολπική μαρμαρυγή αποτελεί ανεξάρτητο μέτριο παράγοντα κινδύνου ισχαιμικού επεισοδίου (hazard ratio 1.26, p < 0.001).

ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΣΤΗ ΧΝΝ ΚΑΙ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ

Στην πρωτογενή και δευτεροπαθή πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων, έχει μεγάλη σημασία η διόρθωση αναστρέψιμων παραγόντων κινδύνου, όπως η θεραπεία της υπέρτασης, η διακοπή του καπνίσματος, ο έλεγχος του διαβήτη, των καρδιακών παθήσεων και του αλκοόλ. Μερικοί από τους μη τροποποιήσιμους παράγοντες είναι η ηλικία, το ανδρικό φύλο, το οικογενειακό ιστορικό και η μαύρη φυλή.

ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Η υπέρταση ορίζεται από την Joint National Committee on Prevention, Detection, Evalution, and Treatment of High Blood Pressure ως συστολική ΒΡ > 140 mmHg ή διαστολική ΒΡ > 90 mmHg. Στο γενικό πληθυσμό, ο κίνδυνος για εγκεφαλικό επεισόδιο διπλασιάζεται για κάθε 20/10 mmHg αύξηση της ΒΡ > 115/75, καθιστώντας τον έλεγχο της υπέρτασης επιτακτικό για τη μείωση των εγκεφαλικών επεισοδίων. Στον έλεγχο της υπέρτασης, ένα εύρημα το οποίο είναι μοναδικό στους ασθενείς με νεφρική νόσο είναι η πρόσφατη ανακάλυψη ότι η σχέση υπέρταση-εγκεφαλικό επεισόδιο έχει μορφή J. Σε ασθενείς με νεφρική νόσο σταδίου 3 και 4, μια μείωση της συστολικής πίεσης < 120 mmHg αυξάνει τον κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο.

ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΣΤΑΤΙΝΕΣ

Όλο και περισσότερες, καλά σχεδιασμένες μελέτες, δίνουν ευνοϊκά αποτελέσματα ως προς την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων με τη χορήγηση στατινών. Η μελέτη SHARP (the Study of Heart and Renal Protection) (προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, placebo-controlled), έδειξε ότι η μείωση των λιπιδίων με στατίνες είναι εξίσου αποτελεσματική στη μείωση του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με νεφρική νόσο σταδίου 3-4 (χωρίς επιβεβαιωμένη στεφανιαία νόσο), ενώ δεν είχε σημαντική επίδραση σε ασθενείς τελικού σταδίου (υπό εξωνεφρική κάθαρση).

ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Τα μέχρι σήμερα στοιχεία δείχνουν ότι στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου, λόγω αθηροσκλήρωσης, τα αντιαιμοπεταλιακά είναι πιο αποτελεσματικά.

ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ: η ασπιρίνη είναι, μεταξύ των αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, το παλαιότερο και πιο χρησιμοποιούμενο. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τη χρήση της στην πρωτογενή πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με νεφρική νόσο, και ίσως είναι επιβλαβής σε άτομα με χαμηλό κίνδυνο.

ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ: υπάρχουν αρκετές μελέτες που συγκρίνουν τη χρήση ασπιρίνης ή εικονικού φαρμάκου, σε ασθενείς στους οποίους είχε προηγηθεί παροδικό ισχαιμικό ή εγκεφαλικό επεισόδιο. Σύμφωνα με μια σύντομη ανασκόπηση 10 τυχαιοποιημένων μελετών της ασπιρίνης έναντι εικονικού φαρμάκου, σε 6.171 ασθενείς μετά από παροδικό ισχαιμικό ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, κάθε δόση > 30 mg τη μέρα, παρέχει κάποιο όφελος.

Σε ασθενείς που παρουσίασαν παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, είναι σημαντική η έγκαιρη διάγνωση καθώς και η παρέμβαση σε τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου, προκειμένου να αποφευχθεί ένα επακόλουθο οξύ επεισόδιο. Καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή συστήνεται σε συμπτωματικούς ασθενείς, με σημαντική στένωση καρωτίδων (>70%), για την αποφυγή εγκεφαλικού επεισοδίου. Η ενδαρτηρεκτομή μείωσε τον κίνδυνο επεισοδίου κατά 82% σε 2 χρόνια σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια σταδίου 3. Κλινικές μελέτες συστήνουν τη χρήση αντιαιμοπεταλιακών για την πρόληψη του ισχαιμικού επεισοδίου και έχει αποδειχτεί η αποτελεσματικότητά τους σε χρόνια νεφρική νόσο προτελικού σταδίου. Ο κίνδυνος αιμορραγίας με τους αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες είναι σημαντικός σε τελικού σταδίου νεφρική νόσο και θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή. Θρομβοπροφύλαξη με αντιπηκτικά per os (warfarin, και τα νεότερα dabigatran ή rivaroxaban) συστήνονται σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Δυστυχώς δεν υπάρχουν ελεγχόμενες τυχαιοποιημένες μελέτες σε ασθενείς με προτελικού ή τελικού σταδίου νεφρική νόσο, όμως η αποτελεσματικότητα υποστηρίζεται από μια Δανέζικη μελέτη.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Το εγκεφαλικό επεισόδιο είναι μια δραματική έκφραση των αγγειακών κινδύνων στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε τους κινδύνους και τα οφέλη των θεραπευτικών και προληπτικών μέτρων απέναντι στα εγκεφαλικά επεισόδια σε όλα τα στάδια της νεφρικής νόσου. Υπάρχουν στοιχεία της εξωνεφρικής κάθαρσης που μπορούν να επηρεάσουν και θετικά και αρνητικά ένα οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Sami Khella, et al. Stroke and its Prevention in Chronic Kidney Disease. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, Nov 2007, vol.2, no 6, 1343-1351 2. Power A. Stroke in Dialysis and Chronic Kidney Disease. Blood Purif 2013; 36:179-183
3. Lee M, Saver JL, Chang KH, Liao HW, Chang SC, Ovbiagele B. Low glomerular filtration rate and risk of stroke: meta-analysis. BMJ 2010; 341:c4249
4. Ninomiya T, Perkovic V, Verdon C, Barzi F, Cass A, Gallagher M, et al. Proteinuria and stroke: a meta-analysis of cohort studies. Am J Kidney Dis 2009; 53:417-425 5. European Atrial Fibrillation Trial Study Group: Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 342:1255-1262, 1993
6. Toyoda K, Fujimi S, Kumai Y, Tsuchimochi H, Ibayashi S, et al. Stroke in patients on maintenance hemodialysis: a 22-year single center study. Am J Kidney Dis 2005; 45:1058-1066