ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΚΛΑΣΙΚΗ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ-μέρος ΙΙ

Κατά τα τελευταία έτη, η ποιότητα ζωής των ατόμων με ΧΝΑ που υποβάλλονται σε μεθόδους εξωνεφρικής κάθαρσης, έχει προσελκύσει το ενδιαφέρον των επιστημόνων υγείας. Αν και έχει παρατηρηθεί αύξηση του προσδοκίμου της επιβίωσης των αιμοκαθαρόμενων ασθενών λόγω της προόδου της θεραπείας, συμπεριλαμβανομένων των μηχανημάτων ΑΜΚ, η ίδια η νόσος αλλά και ο τρόπος θεραπείας της, αποτελούν αιτίες απώλειας ή απειλές απώλειας του επαγγέλματος, του εισοδήματος και της κοινωνικής θέσης του πασχόντος. Πολλές επιπλοκές της αιμοκάθαρσης επηρεάζουν την ίδια την συνεδρία της ΑΜΚ με αποτέλεσμα την πιθανή διακοπή της και την επιβάρυνση της υγείας του ασθενούς. Παρακάτω παρουσιάζονται οι πιο σημαντικές επιπλοκές που συμβαίνουν κατά την διάρκεια της αιμοκάθαρσης.

Λοίμωξη αυτόχθονης αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (fistula)

Μία από τις επιπλοκές που αφορούν την fistula είναι η λοίμωξη, η οποία αγγίζει το 14% των ασθενών που υποβάλλονται σε ΑΜΚ. Μπορεί να προκληθεί από μη άσηπτη φλεβοκέντηση, αλλά και από λανθασμένη περιποίηση στο τέλος της συνεδρίας. Θα πρέπει να αναγνωρίζονται τα σημεία της φλεγμονής της fistula όπως είναι η ερυθρότητα, η θερμότητα και ο πόνος. Οι λοιμώξεις της fistula αποτελούν την δεύτερη πιο συχνή αιτία απώλεια της λειτουργικότητας της. Οι περισσότερες οφείλονται σε gram θετικούς κόκκους με συχνότερο το χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, ενώ πολύ σπανιότερα οφείλεται σε gram αρνητικούς μικροοργανισμούς. Σε περίπτωση χαμηλής παροχής αίματος της fistula, υπάρχει το ενδεχόμενο λοίμωξης. Για το λόγο αυτό καθίσταται αναγκαίο να αντιμετωπιστεί άμεσα με φαρμακευτική αγωγή καθώς και με φλεβοκέντηση μακριά από τα σημεία λοίμωξης. Πριν από κάθε φλεβοκέντηση, θεωρείται απαραίτητο το σωστό πλύσιμο των χεριών με αντισηπτικό, η απολύμανση του δέρματος με χλωρεξιδίνη 2%, και η αλλαγή γαντιών. Επίσης, πριν την αντισηψία, η περιοχή της αγγειακής προσπέλασης θα πρέπει να πλυθεί με αντιμικροβιακό σαπούνι και νερό. Στη συνέχεια, τα σημεία φλεβοκέντησης θα πρέπει να προετοιμαστούν με το κατάλληλο αντισηπτικό διάλυμα. Ο νοσηλευτής κατέχει σημαντικό ρόλο στη φλεβοκέντηση της φίστουλας (fistula), στην περιποίησή της, καθώς και στην άμεση αξιολόγηση και εκτίμησή της πριν και μετά τη συνεδρία ΑΜΚ.

Αιμορραγία και θρομβοπενία από ηπαρίνη

Οι ασθενείς υπό ΑΜΚ διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο σοβαρής αιμορραγίας που οφείλεται σε διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων τη δυσλειτουργία αιμοπεταλίων, την αναιμία, και τη χρήση ηπαρίνης κατά τη διάρκεια της ΑΜΚ. Το ποσοστό ωστόσο των κλινικά σημαντικών γεγονότων αιμορραγίας, δεν είναι σαφώς καθορισμένο, ενώ κυμαίνεται 2,5 έως 54% ανά έτος. Οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς είναι επιρρεπείς σε αιμορραγία από την fistula, γαστρική και εγκεφαλική. Κατά το αρχικό στάδιο της ΑΜΚ (15-30min) ο αριθμός των αιμοπεταλίων μειώνεται ελαφρώς 5-15%, αλλά επιστρέφει στο φυσιολογικό ή είναι ελαφρώς αυξημένος ο αριθμός τους μέχρι το τέλος της συνεδρίας. Σύμφωνα με μελέτη, μία από τις αιτίες αιμορραγίας στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς είναι τα από του στόματος αντιπηκτικά. Ακόμα και στους ασθενείς όμως με αυξημένη πιθανότητα αιμορραγίας, συστήνεται από πολλές κατευθυντήριες οδηγίες, η εισαγωγή κλασικής ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη. Η μείωση της ηπαρίνης οδηγεί σε αυξημένη πιθανότητα διακοπής της ΑΜΚ λόγω δημιουργίας θρόμβων. Παρά το ότι η ΑΜΚ μειώνει την πιθανότητα αιμορραγίας από την απομάκρυνση των ουραιμικών τοξινών, ενεργοποιεί και την οδό της πήξης μέσω του κυκλώματος ΑΜΚ, επιδρώντας στο ενδοθήλιο των αγγείων και σχηματίζοντας θρόμβους οι οποίοι μπορεί να προκαλέσουν πνευμονική εμβολή, ΑΕΕ, και έμφραγμα μυοκαρδίου. Η συχνότητα εμφάνισης της HIT II είναι 3-5% όταν χρησιμοποιείται κλασική ηπαρίνη ενώ είναι <1% στην ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους. Η αντιμετώπιση επεισοδίου HIT κατά την διάρκεια της ΑΜΚ περιλαμβάνει την άμεση διακοπή της ηπαρίνης, αλλαγή του αντιπηκτικού της ΑΜΚ της συγκεκριμένης συνεδρίας αλλά και των επομένων, και τέλος την από του στόματος λήψη αντιπηκτικών. Έτσι λοιπόν, χρειάζεται η κατάλληλη δόση αντιπηκτικών ώστε να μην προκληθεί αφενός αιμορραγία, και αφετέρου HIT II και πήξη του κυκλώματος ΑΜΚ. Προτιμάται η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη σε σχέση με την κλασική ηπαρίνη.

Αναιμία

Η αναιμία είναι ένα κοινό σύμπτωμα σε ασθενείς με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια καθώς οι νεφροί παράγουν το 90% της ερυθροπρωτεΐνης. Ένας άλλος λόγος που προκύπτει η αναιμία σε αυτούς τους ασθενείς είναι η έλλειψη του σιδήρου του οποίου η απώλεια φτάνει τα 1-2gr κάθε χρόνο μόνο από την θεραπεία της ΑΜΚ. Ειδικά η αναιμία που προκύπτει κατά την διάρκεια της ΑΜΚ, συνδέεται με ένα πλήθος συμπτωμάτων όπως είναι η κούραση, αδυναμία, μειωμένο επίπεδο συνείδησης και προβλήματα στην καρδιακή λειτουργία με αποτέλεσμα την αυξημένη θνησιμότητα. Η ερυθροπρωτεΐνη ως θεραπεία μειώνει τις ανάγκες θεραπείας με συχνές μεταγγίσεις και βελτιώνει την ποιότητα ζωής. Το 2012 οι κατευθυντήριες οδηγίες του European Best Practice Guidelines (EBPG) Work Group, πρότειναν ότι τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης πρέπει να είναι 11-12gr/dL και η θεραπεία με ερυθροπρωτεΐνη θα πρέπει να προσαρμόζεται σε αυτές τις τιμές.

Αιμόλυση

Η αιμόλυση που συμβαίνει κατά την διάρκεια ΑΜΚ είναι μία πολύ σπάνια επιπλοκή. Έχει αναφερθεί ότι δεν αναγνωρίζεται εγκαίρως ενώ συνδέεται με αυξημένη θνησιμότητα και επιπλοκές όπως είναι η υπερκαλιαιμία και το έμφραγμα μυοκαρδίου. Η αιμόλυση αλλά και τα συμπτώματα που την συνοδεύουν, γίνονται αντιληπτά συνήθως προς το τέλος της ΑΜΚ καθιστώντας την θεραπεία πολύ δύσκολη. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια υφίστανται διάτμηση λόγω των πιέσεων που υπάρχουν μέσα στο κύκλωμα τη ΑΜΚ με κίνδυνο την ρήξη τους. Επιπλέον η αύξηση της θερμοκρασίας άνω των 39,6 C, αλλά και οι ωσμωτικές αλλαγές μπορούν να ενισχύσουν την αιμόλυση. Επίσης αιμόλυση μπορεί να συμβεί από μόλυνση του διαλύματος ή από την ανάμειξη του με μέταλλά όπως ο χαλκός ή ο ψευδάργυρος ή τα νιτρικά. Τέλος η ροη αίματος πρέπει να είναι ανάλογη της διαμέτρου της βελόνας καθώς υψηλή ροη με μικρή διάμετρο βελόνα συνεπάγεται με αιμόλυση λόγω των πιέσεων που δημιουργούνται. Αν κατά την διάρκεια της συνεδρίας υπάρχει πιθανότητα αιμόλυσης τότε η θεραπεία πρέπει να σταματήσει άμεσα, και το αίμα το οποίο βρίσκεται μέσα στο μηχάνημα της ΑΜΚ να μην επιστραφεί στον ασθενή. Τέλος θα πρέπει να ελέγχονται όλες οι περιπτώσεις αιμόλυσης του ασθενούς και να ανευρίσκεται η πιθανή αιτία.

Αλλεργική αντίδραση

Οι αλλεργικές αντιδράσεις χωρίζονται σε τύπου Ακαι τύπου Β. Η τύπου Α συμβαίνει μέσα στα πρώτα 5-20 ́ από την έναρξη της ΑΜΚ και τα συμπτώματα που περιλαμβάνει είναι κνησμός, βρογχόσπασμος, οίδημα λάρυγγα, και αναφυλακτική καταπληξία. Η Τύπου Β εμφανίζεται αργότερα κατά την διάρκεια της συνεδρίας και τα συμπτώματα είναι πιο ήπια όπως πόνος στο στήθος και την πλάτη. Υπάρχουν πολλοί παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν αλλεργική αντίδραση ΑΜΚ. Συγκεκριμένα, το απολυμαντικό το οποίο χρησιμοποιείται για την εξόντωση μικροοργανισμών, η ηπαρίνη, φάρμακα τα οποία εγχύονται κατά την διάρκεια την ΑΜΚ κ.α. Αντίστοιχα υπάρχουν πολλά μέτρα τα οποία μπορούν να περιορίσουν τις εκδηλώσεις μίας αλλεργικής αντίδρασης. Αρχικώς, η συσκευή διάλυσης να ξεπλυθεί με αρκετό φυσιολογικό όρο για να απομακρύνει το χημικό που έχει χρησιμοποιηθεί για την αποστείρωση. Επίσης εάν υπάρχει υποψία αλλεργικής αντίδρασης, είναι κρίσιμο να μην επιστραφεί το αίμα του εξωσωματικού κυκλώματος πίσω στον ασθενή. Με την εμφάνιση αλλεργικής αντίδρασης θα πρέπει να αποκλειστούν άλλες επιπλοκές με παρόμοια συμπτώματα όπως είναι η αιμόλυση ή η πυρετογόνος αντίδραση, ενώ οι σοβαρές εκδηλώσεις αντιμετωπίζονται με αντιισταμινικά, κορτικοστεροειδή και επινεφρίνη.

Εμβολή αέρα

Η εμβολή αέρα κατά την διάρκεια της ΑΜΚ είναι μία σπάνια επιπλοκή. Τα έμβολά από αέρα που δημιουργούνται εγκλωβίζονται στη μικροκυκλοφορία του εγκεφάλου και των πνευμόνων. Λόγω των σύγχρονων μηχανημάτων και των συστημάτων ασφαλείας που διαθέτουν, η διοχέτευση αέρα στην συστηματική κυκλοφορία είναι εξαιρετικά σπάνια. Αέρας μπορεί να εισέλθει στο κύκλωμα ΑΜΚ είτε ως αποτέλεσμα του υπολειπόμενου αέρα που έχει παγιδευτεί στο κύκλωμα, είτε λόγω σπασμένου ή χαλαρού «luer» κατά την προετοιμασία σύνδεσης. Όλα τα μηχανήματα ΑΜΚ διαθέτουν θάλαμο αέρα ή αλλιώς την «παγίδα αέρα», της οποίας το επίπεδο αίματος που έχει μειώνεται αν υπάρξει αέρας εντός του κυκλώματος, ενεργοποιώντας το συναγερμό του μηχανήματος ο οποίος σταματάει την αντλία αίματος, και αυτομάτως την διαδικασία της ΑΜΚ. Μία άλλη περίπτωση πρόκλησης αυτής της επιπλοκής, είναι η ελλιπής σύσφιξη του καθετήρα του ασθενούς, ή η σύσφιξή της αρτηριακής γραμμής του καθετήρα κατά την αποσύνδεσή του. Τα συμπτώματα που θα εμφανιστούν είναι οξύς πόνος στο στήθος με συγκοπτικά επεισόδια, δύσπνοια, αγγειακό εγκεφαλικό ισχαιμικό επεισόδιο, θολή όραση, διαταραχές του επιπέδου συνείδησης και επιληπτικές κρίσεις. Οι ασθενείς θα αναπτύξουν υπόταση και ταχυκαρδία εξαιτίας της υπερφόρτωσης του φλεβικού δικτύου. Ως θεραπεία θα πρέπει να δίνεται 100% O2, να διακοπεί η συνεδρία της ΑΜΚ, και ο ασθενής να τοποθετηθεί σε αριστερή θέση. Τα σημεία και συμπτώματα που προκαλεί η εμβολή αέρα μιμούνται άλλες επιπλοκές, με αποτέλεσμα να χρειάζεται επαγρύπνηση και μεγάλη προσοχή.

Υπογλυκαιμία

Διαταραχές στο μεταβολισμό των υδατανθράκων παρατηρούνται συχνά στους ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Μελέτες έχουν δείξει ότι η διαταραχή της ισορροπίας στην ομοιόσταση της γλυκόζης σε αυτούς τους ασθενείς οφείλεται τόσο στην αντίσταση των ιστών στην ινσουλίνη όσο και στην διαταραχή της ενδογενούς παραγωγής της γλυκόζης. Μελέτες αναφέρουν ότι υπάρχει απώλεια γλυκόζης 25-30gr ανά συνεδρία ΑΜΚ που διαρκεί 4-6 ώρες. Η απώλεια αυτή μπορεί να δικαιολογήσει την εμφάνιση υπογλυκαιμίας ειδικά όταν δεν χρησιμοποιείται διάλυμα που περιέχει γλυκόζη. Τα διαλύματα που περιέχουν γλυκόζη χρησιμοποιούνται σε διαβητικούς ασθενείς οι οποίοι είναι πιο επιρρεπείς σε υπογλυκαιμικά επεισόδια, σε υποθρεπτικούς ασθενείς και σε υπερήλικες. Τέλος τα διαλύματα που περιέχουν γλυκόζη έχει διαπιστωθεί ότι έχουν ευεργετική δράση στην αρτηριακή πίεση, στην κεφαλαλγία και στο σύνδρομο κόπωσης που εμφανίζεται μετά την ΑΜΚ.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Αν και η τεχνολογία έχει προσφέρει καλύτερα μηχανήματα ΑΜΚ με αποτέλεσμα το καλύτερο προφίλ της συνεδρίας, και οι γνώσεις των νοσηλευτών πάνω στη διαδικασία της αιμοκάθαρσης αυξάνονται πολλές επιπλοκές και συμπτώματα δεν φαίνεται να μειώνονται σημαντικά με το πέρασμα του χρόνου. Οι νοσηλευτές των Μονάδων Τεχνητού Νεφρού οφείλουν να είναι άρτια εκπαιδευμένοι και εξειδικευμένοι πάνω σε αυτό το τομέα, ώστε να γίνεται η σωστή πρόληψη και αντιμετώπιση των επιπλοκών και των συμπτωμάτων που παρουσιάζονται. Οι ασθενείς θα πρέπει να εκπαιδεύονται στο να αναγνωρίζουν τα σημεία και τα συμπτώματα του νοσήματός τους, στο τρόπο ζωής έτσι ώστε να έχουν μία όσο το δυνατόν σταθερή συνεδρία αιμοκάθαρσης, καθώς και στο να αναγνωρίζουν τις επιπλοκές και συμβάματα της αιμοκάθαρσης και να τα αναφέρουν το συντομότερο δυνατό στο νοσηλευτή του τεχνητού νεφρού με σκοπό την γρήγορη και αποτελεσματική αντιμετώπιση τους.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• Γριβέας Ι. Χρόνια νεφρική νόσoς: από την πρωτoβάθμια στη δευτερoβάθμια φρoντίδα. Ελληνική Νεφρoλoγία 2014; 26 (4): 303 – 309.
• National Kidney Foundation. Glomerular Filtration Rate (Gfr). Ανάκτηση 2 Ιανουαρίου 2017 από: https://www.kidney.org/atoz/content/gfr.
• Τουλιά Τ, Κουτσοπούλου Β. Ποιότητα ζωής αιμοκαθαρόμενων ασθενών. Περιεγχειρητικη Νοσηλευτική 2015; 4(1):10-18.
• Ιωαννίδης Γ, Παπαδάκη Ο. Στατιστικά και επιδημιολογικά δεδομένα θεραπείας υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας στην Ελλάδα, 2000-2011. Έκθεση δεδομένων της 12ετούς λειτουργίας του Εθνικού Αρχείου Καταγραφής Νεφροπαθών. Ελληνική Νεφρολογία 2013; 25 (4): 266 – 284.
• Gayle F, Soyibo AK, Gilbert DT, Manzanares J, Barton EN, Quality of life in end stage renal disease: A multicentre comparative study. West Indian Med J 2009;58(3):235−242. 6. Agarwal R. How can we prevent intradialytic hypotension. Curr Opin Nephrol Hypertens 2012; 21: 593–599.
• Hering D, Esler MD, Schlaich MP. Chronic kidney disease: role of sympathetic nervous system activation and potential benefits of renal denervation. Journal of EuroPCR in Collaboration With the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology 2013;9:127135.
• Guo F, He D, Zhang W, Walton RG. Trends in prevalence, awareness, management, and control of hypertension among United States adults, 1999 to 2010. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 599-606.
• Sarafidis PA, Sharpe CC, Wood E, και συν. Prevalence, patterns of treatment, and control of hypertension in predialysis patients with chronic kidney disease. Nephron Clin Pract 2012; 120: 147-155.
• Inrig J, Patel N, Toto R. Association of blood pressure increases during hemodialysis with 2-year mortality in incident hemodialysis patients: a secondary analysis of the Dialysis Morbidity and Mortality Wave 2 Study. Am J Kidney Dis 2009; 54: 881-890.
• Park J, Campese VM, Nobakht N, και συν. Differential distribution of muscle and skin sympathetic nerve activity in patients with end-stage renal disease. J Appl Physiol 2008; 105: 1873-1876.
• Prasad VS, Palaniswamy C, Frishman WH. Endothelin as a clinical target in the treatment of systemic hypertension. Cardiol Rev 2009; 17: 181-191.
• Τσίκληρας Ν.Χ, Μαδεμτζόγλου Σ, Μπαλάσκας Η.Β. Προτυποποίηση νατρίου και υπερδιήθησης: η επίδραση ενός εναλλακτικού μοντέλου στην υπόταση της ΑΜΚ. Ελληνική Νεφρολογία 2014; 26 (3): 225 – 232.
• Chia-Ter C, Jenq-Wen H, Chung-Jen Y. Intradialytic Hypotension and Cardiac Remodeling: A Vicious Cycle. BioMed Research International 2015: 1-7.
• Foley RN, Gilbertson DT, Murray T, Collins AJ. Long interdialytic interval and mortality among patients receiving hemodialysis. N Engl J Med 2011; 365:1099–1107. ΤΟΜΟΣ 3, ΤΕΥΧΟΣ 4 (ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ – ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2017) HEALTH AND RESEARCH JOURNAL HRJ Σελίδα 177
• Drechsler C, Krane V, Winkler K, Dekker FW, Wanner C. Changes in adiponectin and the risk of sudden death, stroke, myocardial infarction and mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2009; 76: 567-575.
• Lee T, Ullah A, Allon M, Succop P, ElKhalib M, Munda R, Roy-Chaudhury P. Decreased cumulative access survival in arteriovenous fistulas requiring interventions to promote maturation. Clin J Nephrol 2011; 6 (3): 575-581. 18. McCann M, Einarsdottir H, Van Waeleghem JP. Vascular Access Management II: AVF/AVG Cannulation Techniques and Complications. Journal of Renal Care 2009; 35 (2): 90-98.
• Jalal DI, Chonchol M, Targher G: Disorders of hemostasis associated with chronic kidney disease. Semin Thromb Hemost 2010; 36:34–40.
• Rodger M, Ramsay T, MacKinnon M, Westphal M, Wells P, McCornick B, Knoll G. Tinzaparin versus dalteparin for periprocedure prophylaxis of thromboembolic events in hemodialysis patients: a randomized trial. Am J Kidney Dis 2012; 60:427–434.
• Lewis EF, Pfeffer MA, Feng A, et al: Darbepoetin alfa impact on health status in diabetes patients with kidney disease: a randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 845–855.
• Yoon J, Thapa S, Chow RD, Jaar BG. Hemolysis as a rare but potentially life-threatening complication of hemodialysis: A case report. BMC Res Notes 2014; 7: 475-477.
• Rampton D, Folkersen J, Fishbane S, Hedenus M, Howaldt S, Locatelli F, Patni S, Szebeni J, Weiss G. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: Guidance for risk minimization and management. Haematologica 2014; 99:1671–1676.
• Sayeed K, Murdakes C, Spec A, Gashti C. Anaphylactic shock at the beginning of hemodialysis. Semin Dial 2016; 29: 81–84.
• Wong B, Zimmerman D, Reintjes F, Courtney M, Klarenbach S, Dowling G, Pauly RP. Procedure-related serious adverse events among home hemodialysis patients: A quality assurance perspective. Am J Kidney Dis 2014; 63: 251–258.
• Pscherer S, Heemann U, Frank H. Effect of renin-angiotensin system blockade on insulin resistance and inflammatory parameters in patients with impaired glucose tolerance. Diabetes Care 2010; 33: 914-919.
• Drechsler C, Krane V, Winkler K, Dekker FW, Wanner C. Changes in adiponectin and the risk of sudden death, stroke, myocardial infarction and mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2009; 76: 567-575.
• Titze J. Water-free sodium accumulation. Semin Dial 2009; 22: 253-255.
• Beduschi GC, Telini SR, Caramori JCT, Martin LC, Barretti P. Effect of dialysate sodium reduction on body water volume, blood pressure, and inflammatory markers in hemodialysis patients – a prospective randomized controlled study. Ren Fail 2013; 35: 742-747.
• Caplin B, Kumar S, Davenport A. Patients’perspective of haemodialysis-associated symptoms. Nephrol Dial Transplant. 2011; 26(8):2656–2663.
• Weisbord S.D. Patient-Centered Dialysis Care: Depression, Pain, and Quality of Life. Patient-Centered Dialysis Care 2016: 158-164. ΤΟΜΟΣ 3, ΤΕΥΧΟΣ 4 (ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ – ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2017) HEALTH AND RESEARCH JOURNAL HRJ Σελίδα 178
• Lopes GB, Nogueira FC, de Souza MR, και συν. Assessment of the psychological burden associated with pruritus in hemodialysis patients using the kidney disease quality of life short form. Qual Life Res. 2012; 21:603-12.
• Tamadon MR, Beladi Mousavi SS. Erythropoietin: a Review on Current Knowledge and New Concepts. J Ren Inj Prev 2013; 2(4):119-21.
• Kistler BM, Fitschen PJ, Ikizler TA, Wilund KR. Rethinking the Restriction on Nutrition During Hemodialysis Treatment. J Ren Nutr 2015; 25 (2): 81-87.
• Meredith D.J, Pugh C.W, Sutherland S, Tarassenko L, Birks J. The relationship between symptoms and blood pressure during maintenance hemodialysis. Hemodialysis International 2015; 19:543–552