Γεωργιάδης Γεώργιος1, Καδδά Όλγα2
1. Νοσηλευτής, ΤΕ, MSc (c ), «Ευρωκλινική Αθηνών»
2. Νοσηλεύτρια, PhD, Καρδιολογική Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, «Ωνάσειο» Καρδιοχειρουργικό Κέντρο
Υπερκαλιαιμία κατά την συνεδρία μπορεί να προκληθεί από τα διαλύματα της ΑΜΚ. Εάν υπάρξουν συμπτώματα, το K+ θα πρέπει να ελεγχθεί εγκαίρως καθώς αποτελεί κίνδυνο για την ζωή του ασθενούς. Χρειάζεται άμεση αλλαγή και αντικατάσταση των διαλυμάτων της ΑΜΚ, και παρεμβάσεις μείωσης του καλίου. Η ανακατανομή του K+ που συμβαίνει κατά την διάρκεια της ΑΜΚ, (μετακίνηση K+ από το εξωκυττάριο στο ενδοκυττάριο διαμέρισμα), αναγνωρίζεται σήμερα ως η πλέον συνήθης αιτία της υποκαλιαιμίας. Η συγκέντρωση του K+ των ασθενών σε ΑΜΚ εξαρτάται από την ποσότητα του K+ που προσλαμβάνεται μέσω των τροφών, τη συγκέντρωση του K+ στο διάλυμα της ΑΜΚ, την επιφάνεια του φίλτρου, τη ροή αίματος/διαλύματος, τη διάρκεια και τη συχνότητα της ΑΜΚ, τη μεταβολή της οξεοβασικής ισορροπίας, τη μερική πήξη στο εξωσωματικό κύκλωμα της ΑΜΚ και ειδικότερα στο τμήμα του φίλτρου, την υπολειμματική διούρηση, και τέλος την απομάκρυνση του K+ με τα κόπρανα. O σκοπός της απομάκρυνσης του K+ με την ΑΜΚ είναι να αφαιρεθεί η ποσότητα του K+ η οποία προστέθηκε στον οργανισμό στο διάστημα μεταξύ δυο διαδοχικών συνεδριών ΑΜΚ. Η συνολική ποσότητα του K+ που απομακρύνεται κατά τη διάρκεια της συνεδρίας της ΑΜΚ κυμαίνεται από 80-140 mmol/L. Έτσι λοιπόν από την αρχική υπερκαλιαιμία που έχει ο ασθενής πριν την αιμοκάθαρση, μπορεί εύκολα να μεταπηδήσει σε μία υποκαλιαιμία από την περεταίρω αφαίρεση του καλίου κατά την διάρκεια της συνεδρίας. Όσον αφορά το Na η σημασία προσδιορισμού του ακριβούς μεγέθους της κλίσης συγκέντρωσής του στην προσπάθεια να απομακρυνθεί ολόκληρη η ποσότητα του Na+ η οποία έχει κατακρατηθεί στον οργανισμό στο χρονικό διάστημα μεταξύ δύο συνεδριών ΑΜΚ, έγκειται στο ότι, η πρόσληψη Na+ και κατ’ επέκταση του νερού παρουσιάζει συνεχείς διακυμάνσεις ανάλογα με την καθημερινή διατροφή. Έτσι θα πρέπει να τροποποιούνται οι συνταγογραφούμενες συνθήκες ΑΜΚ ανάλογα με την ημερήσια πρόσληψη του Na+. Στην ισονατρική ΑΜΚ δεν παρατηρείται μετακίνηση Na+, ενώ στην υπονατρική και στην υπερνατρική παρατηρείται μετακίνηση Na+ από και προς τον ασθενή αντίστοιχα. Η υπερνατρική ΑΜΚ [DNa+ από 143 έως 145 mmol/L] χρησιμοποιείται περισσότερο σήμερα με στόχο την αποφυγή αφενός μεγάλης απώλειας Na+ από τον ασθενή και αφετέρου για την διατήρηση αιμοδυναμικής σταθερότητας. Η μείωση του Na+ (με παράλληλη μείωση και της ενδοκυττάριας συγκέντρωσης Na+) περισσότερο από 7 mmol/L, δηλαδή υπονατρική ΑΜΚ, πυροδοτεί την ρήξη της ωσμωτικής και ηλεκτροχημικής ισορροπίας, η οποία εκδηλώνεται αφενός από συμπτώματα υπονατριαιμίας, και αφετέρου από την αιμόλυση των ερυθροκυττάρων σε μεγάλο βαθμό, με συνακόλουθα την υποξαιμία και την υπερκαλιαιμία. Η υπερνατρική ΑΜΚ, με την αποφυγή εμφάνισης υπότασης, συμβάλει θετικά στην αιμοδυναμική σταθερότητα των ασθενών, αποτρέποντας παράλληλα και την ανάπτυξη του συνδρόμου ρήξης της ωσμωτικής ισορροπίας. Ωστόσο, οι ασθενείς αυτοί εγκαταλείπουν τις μονάδες ΑΜΚ σχετικά υπερνατριαιμικοί με αποτέλεσμα αυξημένο αίσθημα της δίψας. Αυτό με την σειρά του οδηγεί σε αύξηση του σωματικού βάρους στο χρονικό διάστημα μεταξύ δύο συνεδριών ΑΜΚ. Θα πρέπει λοιπόν να διατηρείται η «ισορροπία του Na+», που είναι η κατάσταση εκείνη του οργανισμού κατά την οποία δεν παρατηρούνται σημεία και συμπτώματα υπερυδάτωσης ή αφυδάτωσης.
Ο πόνος αναφέρεται ότι παρουσιάζεται στο 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε ΑΜΚ ενώ το αίτιο του είναι πολυπαραγοντικό. Η ακριβής μέτρηση του δεν είναι εφικτή λόγω του ότι δεν εμφανίζεται σε κάθε συνεδρία ΑΜΚ. Αρχικά οι πολυκυστικοί νεφροί προκαλούν κοιλιακό πόνο. Οι ασθενείς που έχουν υπερπαραθυρεοειδισμό συχνά βιώνουν σκελετικό πόνο. Ένα σπάνιο φαινόμενο που παρατηρείται σε ασθενείς με ΧΝΑ τελικού σταδίου, και οφείλεται σε ανώμαλο μεταβολισμό του ασβεστίου και του φωσφόρου, οδηγεί στην αποτιτάνωση των αγγείων και ιδιαίτερα των τριχοειδών, την ισχαιμία του δέρματος με επώδυνο εξάνθημα ή τραύμα, και τελικά στη νέκρωση. Ο πόνος των ασθενών διακρίνεται αρχικώς κατά την προσπέλαση της fistula που φτάνει το 12% – 80,2%, ενώ δεν αναφέρεται πάντα ως σοβαρός πόνος. Ο πονοκέφαλος, σύμφωνα με αρκετές μελέτες αναφέρεται ως ένας εξουθενωτικός πόνος με σοβαρό πόνο να αναφέρει το 36% – 84%. Η αναφερόμενη επικράτηση του πόνου στα κάτω άκρα φτάνει το 42% ενώ ο πόνος στο στήθος κατά την διάρκεια της ΑΜΚ φτάνει το 25%. Κοιλιακό πόνο κατά την διάρκεια της συνεδρίας βιώνουν το 16% των ασθενών. Τέλος οι συνοσηρότητες του ασθενούς επιβαρύνουν την ένταση του πόνου. Σε όλους τους ασθενείς που βιώνουν πόνο χορηγούνται οπιοειδή αναλγητικά, αλλά το 75% δεν παρουσιάζει βελτίωση. Ο πόνος είναι ένα σύμπτωμα που πρέπει να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά χωρίς να υποτιμάται, καθώς όπως αναφέρθηκε επιδρά στην ποιότητα ζωής. Οδηγεί στη μη συμμόρφωση με την θεραπεία, δηλαδή την απόσυρση του ασθενούς από την ΑΜΚ φτάνοντας το 43% των ασθενών που βιώνουν πόνο.
Το 25% των ασθενών που υποβάλλονται σε ΑΜΚ διαμαρτύρονται για κνησμό κατά την διάρκεια της συνεδρίας ή αμέσως μετά. Εξακριβωμένο αίτιο για τον κνησμό που σχετίζεται με την ΑΜΚ δεν έχει βρεθεί ως τώρα. Μία από αιτίες που έχουν ενοχοποιηθεί ως πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες για επίμονο κνησμό, είναι η παραθορμόνη. Σύμφωνα με κλινικές παρατηρήσεις ο κνησμός υποχωρεί μετά από υποπαραθυρεοειδεκτομή. Ένας άλλος πιθανός παράγοντας πρόκλησης κνησμού είναι η ισταμίνη η οποία φαίνεται να υποχωρεί μετά από χορήγηση αντισταμινικών. Οι διαταραχές σε υποδοχείς των οπιοειδών αλλά και οι μικροφλεγμονές έχουν επίσης ενοχοποιηθεί χωρίς όμως να έχει αποδειχθεί ο μηχανισμός πρόκλησης μέχρι σήμερα. Η ξηροδερμία επίσης συνδέεται με τον κνησμό σε ασθενείς ενώ σε πολλούς δεν φαίνεται να επηρεάζει. Ως θεραπευτική προσέγγιση χρησιμοποιούνται αλοιφές με τοπική δράση όπως είναι οι αντισταμινικές, ανταγωνιστές οπιοειδών υποδοχέων, και γκαμπαμεντίνη. Παρ’ όλα αυτά τα επίπεδα του κνησμού φαίνονται να μειώνονται με την πάροδο των ετών, και αυτό οφείλεται από τις καλύτερες τεχνικές θεραπείας της ΑΜΚ.
Οι μυϊκές κράμπες και ο μυϊκός πόνος είναι ένα συχνό φαινόμενο σε αυτή την ομάδα των ασθενών, φτάνοντας το 35-50% και 28% αντίστοιχα, ενώ αναφέρεται ως ένας πολύ σοβαρός πόνος. Οι μύες που επηρεάζονται πιο συχνά είναι των κάτω άκρων ενώ πιο σπάνια των άνω άκρων και της κοιλίας.Η παθογένεια και ο ακριβής μηχανισμός των κραμπών μέχρι στιγμής δεν έχει εξακριβωθεί αν και ένας ή και παραπάνω από τους ακόλουθους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων την υποογκαιμία, υπονατριαιμία, υποξία των ιστών, υπομαγνησιαιμία, ανεπάρκεια καρνιτίνης και αυξημένα επίπεδα λεπτίνης του ορού μπορεί να εμπλέκονται στην ανάπτυξη του συμβάματος. Επειδή οι κράμπες εμφανίζονται συχνότερα κοντά στο τέλος της συνεδρίας, φαίνεται ότι από τους παραπάνω παράγοντες, ότι η μείωση του όγκου του πλάσματος και οι αλλαγές στην ωσμωτικότητα του πλάσματος, είτε μόνα τους είτε σε συνδυασμό, είναι οι πιο πιθανοί υποκείμενοι μηχανισμοί αυτής της επιπλοκής. Σύμφωνα λοιπόν με τα παραπάνω ως μέτρα πρόληψης των κραμπών που σχετίζονται με την ΑΜΚ είναι οι στρατηγικές για την μείωση της υπότασης της ΑΜΚ, την αποφυγή αύξησης βάρους που θα οδηγήσει τελικώς σε υψηλές ροές υπερδιήθησης ώστε να επιτευχθεί το επιθυμητό ξηρό βάρος, και την αποφυγή χρήσης διαλύματος ΑΜΚ με υψηλές συγκεντρώσεις νατρίου. Επίσης ζεστές κομπρέσες και τέντωμα των άκρων αποτελούν θεραπευτικές στρατηγικές. Παρ’ όλα αυτά τα μέτρα δεν φαίνονται να έχουν ιδιαίτερο αποτέλεσμα σε πολλούς ασθενείς. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει την χρησιμότητα της γκαμπαπεντίνης ως αντισπασμωδικό φάρμακο, ενώ η λήψη του πριν την έναρξη της συνεδρίας μειώνει από 20-100% της κράμπες στους ασθενείς.
Η ναυτία και ο εμετός είναι ένα συχνό ενόχλημα που βιώνουν οι αιμοκαθαρόμενοι ασθενείς, ενώ αποτελεί τον δεύτερο λόγο κατά σειρά αιτίας συμπτωμάτων. Συγκεκριμένα μελέτες δείχνουν τα ποσοστά της ναυτίας να κυμαίνονται κατά μέσο όρο σε 22%. Ως αιτιολογικοί παράγοντες, που αναφέρθηκαν και παραπάνω της ναυτίας και του εμετού κατά την διάρκεια της ΑΜΚ, αναφέρονται η υπόταση και υπέρταση, οι διαταραχές των ηλεκτρολυτών, αναιμία και η αιμορραγία, η αλλεργική αντίδραση κ.α. Επίσης οφείλεται συνήθως στη μειωμένη γαστρεντερική κινητικότητα αλλά και στις επιπτώσεις της φαρμακευτικής αγωγής. Ο έμετος συνήθως προκαλείται από διαταραχές των ηλεκτρολυτών αλλά και από την αφυδάτωση που προκαλείται από την αιμοκάθαρση. Η ναυτία και ο έμετος αποτελούν τα πρώιμα σημάδια που υποδηλώνουν την απερχόμενη αστάθεια της αιμοκάθαρσης. Είναι από τα πρώτα συμπτώματα που εμφανίζονται και θα πρέπει να διερευνώνται ώστε να διευκρινιστεί η αιτία.
Αν και η τεχνολογία έχει προσφέρει καλύτερα μηχανήματα ΑΜΚ με αποτέλεσμα το καλύτερο προφίλ της συνεδρίας, και οι γνώσεις των νοσηλευτών πάνω στη διαδικασία της αιμοκάθαρσης αυξάνονται πολλές επιπλοκές και συμπτώματα δεν φαίνεται να μειώνονται σημαντικά με το πέρασμα του χρόνου. Οι νοσηλευτές των Μονάδων Τεχνητού Νεφρού οφείλουν να είναι άρτια εκπαιδευμένοι και εξειδικευμένοι πάνω σε αυτό το τομέα, ώστε να γίνεται η σωστή πρόληψη και αντιμετώπιση των επιπλοκών και των συμπτωμάτων που παρουσιάζονται. Οι ασθενείς θα πρέπει να εκπαιδεύονται στο να αναγνωρίζουν τα σημεία και τα συμπτώματα του νοσήματός τους, στο τρόπο ζωής έτσι ώστε να έχουν μία όσο το δυνατόν σταθερή συνεδρία αιμοκάθαρσης, καθώς και στο να αναγνωρίζουν τις επιπλοκές και συμβάματα της αιμοκάθαρσης και να τα αναφέρουν το συντομότερο δυνατό στο νοσηλευτή του τεχνητού νεφρού με σκοπό την γρήγορη και αποτελεσματική αντιμετώπιση τους.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ