Η κατάθλιψη στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς

Μωϋσιάδου Ευαγγελία Νοσηλεύτρια Π.Ε. MSc, PhD, Προϊσταμένη Μονάδας Τεχνητού Νεφρού Αμαλία Φλέμιγκ
Μαντουλίδης Νικόλαος Νοσηλευτής Μονάδας Τεχνητού Νεφρού Αμαλία Φλέμιγκ
Μπαλαουί Αλέξιος Νεφρολόγος Ιατρός Μονάδας Τεχνητού Νεφρού Αμαλία Φλέμιγκ
Λουκάς Γεώργιος Νεφρολόγος Ιατρός Μονάδας Τεχνητού Νεφρού Αμαλία Φλέμιγκ
Μιχαλόπουλος Αναστάσιος Νεφρολόγος

Σύμφωνα με το DSM-IV, η κατάθλιψη ανήκει στις Διαταραχές της Διάθεσης και προσδιορίζει τη Μείζονα Καταθλιπτική Διαταραχή μέσω κριτηρίων, τα οποία θα πρέπει να πληρεί ο ασθενής. Το κύριο κριτήριο είναι η ύπαρξη δύο ή περισσοτέρων μειζόνων καταθλιπτικών επεισοδίων και τα διαγνωστικά κριτήρια είναι τα εξής: Καταθλιπτική διάθεση ή και απώλεια ενδιαφέροντος ή ευχαρίστησης σε δραστηριότητες της ζωής για τουλάχιστον 2 εβδομάδες και τουλάχιστον πέντε από τα ακόλουθα συμπτώματα που προκαλούν κλινικά σημαντική βλάβη στην κοινωνική ζωή, την εργασία ή άλλους σημαντικούς τομείς της καθημερινότητας.

> Καταθλιπτική διάθεση στο μεγαλύτερο μέρος της ημέρας.
> Μείωση του ενδιαφέροντος ή της ευχαρίστησης σε όλες ή στις περισσότερες καθημερινές δραστηριότητες.
> Σημαντική ακούσια απώλεια ή αύξηση βάρους.
> Αϋπνία ή υπερβολικός ύπνος.
> Διέγερση ή ψυχοκινητική επιβράδυνση αντιληπτές από τους άλλους.
> Κόπωση ή απώλεια ενέργειας.
> Αισθήματα αναξιότητας ή υπερβολικής ενοχής.
> Μειωμένη ικανότητα σκέψης ή συγκέντρωσης ή αναποφασιστικότητα.
> Επαναλαμβανόμενες σκέψεις θανάτου.

Το μεγαλύτερο ποσοστό των πασχόντων ατόμων από κατάθλιψη ισχυρίζονται πως βιώνουν συναισθήματα απελπισίας, απόγνωσης, λύπης, ενοχές, απαισιοδοξίας, αναξιότητας και απογοήτευσης². Ο τρόπος που οι άνθρωποι νοηματοδοτούν ένα γεγονός και παράγουν σκέψεις σχετικά με αυτό, καθώς και οι συνειρμοί που παράγουν κάνοντας τους πεποίθηση, καθορί-ζουν τόσο τη συμπεριφορά όσο και τη συναισθηματική τους θέση3. Η αρνητική εκτίμηση των γεγονότων της ζωής συνδέεται σε σημαντικό βαθμό με τα καταθλιπτικά συμπτώματα και στις δύο μεθόδους εξωνεφρικής κάθαρσης⁴.

Η ύπαρξη κατάθλιψης επηρεάζει τη σκέψη του ασθενή, ωθώντας τον στο να έχει αρνητική αντίληψη σχετικά με τον εαυτό του και τον περιβάλλοντα κόσμο. Η καταθλιπτική τριάδα βασίζεται στον άξονα πως ο ασθενής έχει αρνητική αντίληψη για τον εαυτό του τον οποίο κατηγορεί, παρουσιάζει επιλεκτική άντληση ερμηνεύοντας τις 100%⁸. Αυτό υποδηλώνει τις διαφορές στον ορισμό, τα χρησιμοποιούμενα κριτήρια και τις μεθόδους εκτίμησης της συγκεκριμένης διαταραχής. Σε μελέτη 60 ασθενών που υποβάλλονταν σε διάφορους τύπους θεραπείας εξωνεφρικής κάθαρσης, το 47% των ασθενών βαθμολογήθηκαν ως καταθλιπτικοί σύμφωνα με το ερωτηματολόγιο κατάθλιψης του Beck. Όταν όμως ακολούθησε κλινική εξέταση των ίδιων ατόμων με βάση τα κριτήρια του Διαγνωστικού και εμπειρίες του με αρνητικό τρόπο και βλέπει ένα ζοφερό μέλλον για τον ίδιο³. Η κατάσταση αυτή επηρεάζει το άτομο σε ατομικό, ψυχολογικό, νοητικό, ηθικό και κοινωνικό επίπεδο βιώνοντας απόρριψη και το ανικανοποίητο.

Με τον τρόπο αυτό διακυβεύεται η επιβίωση του καθώς αντιλαμβάνεται ζοφερό και μάταιο το μέλλον του, εστιάζοντας μόνο στα αρνητικά στοιχεία και υποτιμώντας τα θετικά³. Σύμφωνα με τον Beck, τα διεργασικά λάθη της επιλεκτικής μνήμης στα αρνητικά γεγονότα των βιωμάτων του και η εμμονή στις αρνητικές συνέπειες των επιλογών του, οδηγούν τον ασθενή στη δημιουργία αυθαίρετων και ανυπόστατων συμπερασμάτων των γνωστικών του κατασκευών, ενώ ο θεραπευτής προβαίνει στην ανακατασκευή τους. Ο Beck κατασκεύασε μια κλίμακα μέτρησης της κατάθλιψης η οποία αποτελείται από 21 ερωτήσεις αυτόαναφοράς, όπου βάσει των απαντήσεων προσμετράται από τον θεραπευτή η σοβαρότητα της κατάθλιψης⁵. Η κατάθλιψη αποτελεί μία από τις βασικότερες ψυχολογικές επιπτώσεις των χρόνιων αιμοκαθαιρόμενων ασθενών. Η κατάθλιψη ως πρωτοπαθής διάγνωση είναι συχνότερη στους ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Νόσο σε σχέση με ασθενείς με ισχαιμική νόσο του μυοκαρδίου και αγγειακές εγκεφαλικές νόσους⁶. Το ποσοστό επιπολασμού της κατάθλιψης σε ασθενείς με Νεφρική Νόσο Τελικού Σταδίου είναι 3 φορές μεγαλύτερο από το γενικό πληθυσμό⁷, ενώ η κατάθλιψη ως απόρροια της αιμοκάθαρσης παρουσιάζει μία διακύμανση της τάξεως του 0-100%⁸.

Αυτό υποδηλώνει τις διαφορές στον ορισμό, τα χρησιμοποιούμενα κριτήρια και τις μεθόδους εκτίμησης της συγκεκριμένης διαταραχής. Σε μελέτη 60 ασθενών που υποβάλλονταν σε διάφορους τύπους θεραπείας εξωνεφρικής κάθαρσης, το 47% των ασθενών βαθμολογήθηκαν ως καταθλιπτικοί σύμφωνα με το ερωτηματολόγιο κατάθλιψης του Beck. Όταν όμως ακολούθησε κλινική εξέταση των ίδιων ατόμων με βάση τα κριτήρια του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας μόνο στο 5% επιβεβαιώθηκε η διάγνωση της κατάθλιψης.⁹ Στη προσπάθεια εξουδετέρωσης του μεθοδολογικού προβλήματος, μερικοί ερευνητές χρησιμοποιούν τροποποιημένες εκδόσεις του ερωτηματολογίου του Beck στις οποίες περιέχονται μόνο οι γνωσιακές μεταβλητές του ερωτηματολογίου και υποστηρίζουν ότι η συγκεκριμένη κλίμακα έχει ευαισθησία 92% και εξειδίκευση 80% στη διάγνωση της καταθλιπτικής διαταραχής.¹⁰

Σε πιο αξιόπιστες μελέτες που έγιναν με αυστηρότερα κριτήρια, τα ποσοστά κατάθλιψης των ατόμων με Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια κυμαίνονται μεταξύ στενότερων ορίων και είναι ανάλογα με αυτά που παρατηρούνται σε άλλες χρόνιες ασθένειες, καθώς κυμαίνονται από 5-13%.^11,12,13 Σύμφωνα με άλλες μελέτες που έχουν εκπονηθεί σε διάφορες χώρες, ο επιπολασμός της σοβαρής μορφής κατάθλιψης ανέρχεται σε ποσοστό 5-22% ενώ της ελαφριάς – μέτριας μορφής σε 17,7-25% στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση.^14,15,16 Η συνδεόμενη με την αιμοκάθαρση κατάθλιψη οφείλεται σε βιολογικούς παράγοντες, όπως στην πιθανή γενετική προδιάθεση, στα επίπεδα των κυτταροκινών και στην επίδραση της ουραιμίας στους νευροδιαβιβαστές, αλλά και σε κοινωνικούς και ψυχολογικούς παράγοντες.¹⁷ Σχετικά με την επίπτωση της κατάθλιψης στη θνησιμότητα των ασθενών έχει βρεθεί ότι η κατάθλιψη αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου ίσως και στον ίδιο βαθμό με τους σωματικούς παράγοντες.¹⁸ Η εμφάνιση της κατάθλιψης ενδέχεται να γίνεται ανθεκτικότερη με την πάροδο του χρόνου και επιδρά αρνητικά στη συμμόρφωση με τη θεραπεία,¹⁸ ενώ επιδεινώνει το ανοσοποιητικό σύστημα των ασθενών.

Επιπλέον, σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα,¹⁹ χαμηλότερη ποιότητα ζωής,²⁰ υψηλότερα ποσοστά εισαγωγής στο νοσοκομείο,²¹ και μικρότερη συμμόρφωση με τις απαιτήσεις της θεραπείας²². Επίσης, έχει διαπιστωθεί ότι η κατάθλιψη αποτελεί αιτία για αυτοκτονικές τάσεις²³ και ότι οι αιμοκαθαιρόμενοι που πάσχουν από κατάθλιψη έχουν 84% μεγαλύτερη πιθανότητα να διαπράξουν αυτοχειρία από ότι ο γενικός πληθυσμός.²⁴ Οι συστηματικές μελέτες σχετικά με την αυτοκτονία στον πληθυσμό των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών είναι λίγες. Ένας απροσδιόριστος αριθμός θανάτων οφείλεται στη μη τήρηση διαιτητικών κανόνων και ενδεχομένως σχετίζεται με την αυτοκτονία.²⁵ Φαίνεται, πως η Xρόνια Nεφρική Νόσος Τελικού Σταδίου επιδεινώνει την προϋπάρχουσα ευπάθεια ή αυτοκτονική τάση σε ορισμένες ομάδες υψηλού κινδύνου²⁶.

Ένας στους 4 θανάτους ασθενών σε αιμοκάθαρση, στις Ηνωμένες Πολιτείες, οφείλονται στην απόφαση των ασθενών να διακόψουν τη θεραπεία υποκατάστασης.²⁷ Απομάκρυνση από την αιμοκάθαρση εμφανίζεται σε 9-20% των ασθενών και είναι πιο πιθανό να συμβεί σε ηλικιωμένους ασθενείς, λευκής φυλής και στις γυναίκες.^28,29,30 Oι Νeu & Kjellstrand μελέτησαν την απόσυρση από την αιμοκάθαρση και την αυτοκτονία μεταξύ 1766 ασθενών. Η συχνότητα εμφάνισης αυτοκτονίας στον πληθυσμό της μελέτης ήταν περίπου 15 φορές μεγαλύτερη από το ποσοστό στο γενικό πληθυσμό.²⁹ Στη μελέτη των Chen et al. βρέθηκε σε δείγμα 200 αιμοκαθαιρόμενων πως 21,5% είχαν αυτοκτονικό ιδεασμό. Επίσης, βρέθηκε ότι οι καταθλιπτικοί ασθενείς είχαν υψηλότερα επίπεδα άγχους και κόπωσης, χειρότερη ποιότητα ζωής και συχνότερο αυτοκτονικό ιδεασμό σε σχέση με τους ασθενείς που δεν είχαν κατάθλιψη.³¹ Στη μελέτη των Keskin & Engin βρέθηκε αύξηση του αυτοκτονικού ιδεασμού όταν αυξανόταν η σοβαρότητα της κατάθλιψης,³² ενώ οι ισχυρές θρησκευτικές πεποιθήσεις των αιμοκαθαιρόμενων έχουν προταθεί ως προστατευτικός παράγοντας του κινδύνου αυτοκτονίας.³³

Επιπλέον, έχει επισημανθεί η δραματική επικάλυψη των συμπτωμάτων της κατάθλιψης και των συμπτωμάτων ουραιμίας (ανορεξία, κόπωση, διαταραχές του ύπνου), γεγονός που καθιστά δύσκολη την αναγνώριση της κατάθλιψης σε αυτό το πληθυσμό ασθενών.⁹ Επίσης, υποκείμενη αυτοάνοση διαταραχή ή δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, καταστάσεις συχνές στη Χρόνια Νεφρική Νόσο Τελικού Σταδίου, μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα μια οργανική συναισθηματική διαταραχή. Επιπλέον, πολλά από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στους ασθενείς όπως π.χ. τα κορτικοστεροειδή, μπορεί να προκαλέσουν κατάθλιψη, ενώ σημαντικός παράγοντας επικινδυνότητας για την εμφάνιση κατάθλιψης είναι η ύπαρξη καταθλιπτικής διαταραχής πριν από την έναρξη της νεφρικής νόσου.³⁴

Από τα παραπάνω διαφαίνεται ότι η κατάθλιψη αποτελεί μείζον πρόβλημα των αιμοκαθαιρόμενων και καθίσταται αναγκαία η έγκαιρη ανίχνευση της από το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό καθώς και η εφαρμογή παρεμβάσεων για τη πρόληψη και αντιμετώπιση της. Ωστόσο, έχει διαπιστωθεί ότι είναι λίγοι οι ασθενείς που λαμβάνουν αντικαταθλιπτική αγωγή.^35,36 Μελέτες που αξιολογούν την επίδραση της αντικαταθλιπτικής αγωγής στη Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια υποδεικνύουν βελτίωση της κατάθλιψης μετά από 8-12 εβδομάδες. Στην μελέτη των Levy et al βρέθηκε ότι η χορήγηση 20 mg φλουοξετίνης καθημερινά για 8 εβδομάδες σε καταθλιπτικούς ασθενείς υπό αιμοκάθαρση και σε καταθλιπτικούς ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, οδήγησε σε μέτρια ως σημαντική βελτίωση της κατάθλιψης και στις δύο ομάδες ασθενών, ενώ παρατηρήθηκαν οι ίδιες ήπιες παρενέργειες και για τις δύο ομάδες.³⁷ Σε άλλη μελέτη σε αιμοκαθαιρόμενους με κατάθλιψη, προέκυψε από τη χορήγηση 20 mg φλουοξετίνης καθημερινά για 8 εβδομάδες, βελτίωση τόσο των καταθλιπτικών συμπτωμάτων των ασθενών όσο και της διατροφικής τους κατάστασης.³⁸ Η φλουοξετίνη δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται εάν ο GFR είναι <10 ml/min, εκτός αν ο ασθενής υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση, ενώ χορήγηση σε GFR μέχρι 50 ml/min απαιτεί προσοχή.³⁴ Από τη χορήγηση 10 mg παροξετίνης για 8 εβδομάδες σε συνδυασμό με ψυχοθεραπεία, προέκυψε βελτίωση της κατάθλιψης και της διατροφικής κατάστασης των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών.³⁹ Ο χρόνος ημιζωής της παροξετίνης αυξάνεται στη σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια και γιαυτό θα πρέπει να χορηγείται σε μειωμένες δόσεις.³⁴

Από τη χορήγηση 50 mg σερτραλίνης καθημερινά για 8 εβδομάδες παρουσιάστηκε βελτίωση της κατάθλιψης και αύξηση του σκορ σε όλες τις παραμέτρους της ποιότητας ζωής των καταθλιπτικών ασθενών υπό αιμοκάθαρση με τη κλίμακα SF-36.⁴⁰ Από τη χορήγηση 50 mg φλουβοξαμίνης για 28 ημέρες σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς με ήπια συμπτώματα κατάθλιψης, προέκυψε βελτίωση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων σε ποσοστό 57% των ασθενών.⁴¹ Από τη χορήγηση σιταλοπράμης για 8 εβδομάδες σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση διαπιστώθηκε σημαντική βελτίωση στα καταθλιπτικά συμπτώματα σύμφωνα με τη κλίμακα Beck Depression Inventory.⁴²

Η Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Τελικού Σταδίου δεν φαίνεται να επηρεάζει τις φαρμακοκινητικές ιδιότητες της σιταλοπράμης, για το λόγο αυτό η τροποποίηση της συνήθους δόσης δεν κρίνεται απαραίτητη στους αιμοκαθαιρόμενους.⁴³ Από τη χορήγηση βουπροπιόνης, έχει παρατηρηθεί σημαντική συσσώρευση των μεταβολιτών της σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση, για το λόγο αυτό προτείνεται η χορήγηση της σε δόση 150 mg κάθε τρεις μέρες.⁴⁴ Η ύπαρξη του κινδύνου συσσώρευσης των τοξικών μεταβολιτών των αντικαταθλιπτικών, των πιθανών αλληλεπιδράσεων με άλλα φάρμακα καθώς και η ικανότητα της αιμοκάθαρσης να απομακρύνει σε σημαντικό βαθμό ένα φάρμακο, καθιστούν αναγκαίο τον σωστό καθορισμό των δόσεων των αντικαταθλιπτικών για την επίτευξη του επιθυμητού θεραπευτικού αποτελέσματος.⁴⁵

Σύμφωνα με ένα γενικό κανόνα, η μέγιστη δόση ψυχοφαρμάκων σε αιμοκαθαιρόμενους δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τα 2/3 της μέγιστης δόσης ατόμου με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Οι βενζοδιαζεπίνες πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή, προκειμένου να αποφεύγεται η έντονη καταστολή.Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά μπορούν να χορηγούνται στις συνήθεις δόσεις, καθώς η νεφρική ανεπάρκεια δεν αυξάνει το χρόνο ημιζωής τους. Τέλος, οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης διαφέρουν όσον αφορά στη μεταβολή της φαρμακοκινητικής τους σε σχέση με την αύξηση της ηλικίας και το βαθμό της νεφρικής ανεπάρκειας.³⁴

ΒιΒλιογραφια

1.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed., Washington, DC: American Psychiatric Association 2000:356
2. Μάνος Ν. Βασικά στοιχεία Κλινικής Ψυχιατρικής. Θεσσαλονίκη:University Studio Press, 1997:426,450
3. Beck AT, Rush JA, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy of depression. New York: The Guilford Press, 1979:539.
4. Guzman SJ, Nicassio PM. The contribution of negative and positive illness schemas to depression in patients with end-stage renal disease. J Behav Med 2003; 26(6):517-34.
5. Beck AT, Steer RA, Garbin MG. Psychometric properties of the Beck Depression Inventory Twenty-five years of evaluation. Clin. Psych. Review 1988; 8:77-100
6. Kimmel PL, Weihs KL, Peterson RA. Survival in hemodialysis patients: The role of depression. J Am Soc Nephrol 1993; 4:12–27
7. Riolo SA, Nguyen TA, Greden JF, King CA. Prevalence of depression by race/ethnicity: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey III. Am J Public Health 2005; 95:998-1000.
8. Cukor D, Peterson RA, Cohen SD, Kimmel PL. Depression in end-stage renal disease hemodialysis patients. Nat Clin Pract Nephrol 2006; 2(12):678-87
9. Smith MD, Hong BA, Robson AM. Diagnosis of depression in patients with end-stage renal failure. Am J Med 1985; 79:160-66.
10. Craven JL, Rodin GM, Littlefield C. The Beck Depression Inventory as a screening device for major depression in renal dialysis patients. Int J Psychiatry Med. 1988; 18(4):365-74.
11. Craven JL, Rodin GM, Johnson L, Kennedy SH. The diagnosis of major depression in renal dialysis patients. Psychosom Med. 1987; 49(5):482-92.
12. Hinrichsen G, Lieberman J, Pollack S. Depression in hemodialysis patients. Psychosomatics 1989; 30:284-89.
13. House A. Psychosocial problems of patients on renal unit and their relation to the treatment outcome. J Psychosom Res 1987; 31:441-52
14. Lye WC, Chan PS, Leong SO, van der Straaten JC. Psychosocial and psychiatric morbidity in patients on CAPD. Adv Perit Dial. 1997; 13:134-36.
15. Ozkan S. Psychiatric morbidity in chronic renal failure and dialysis. Psychiatric Medicine: Consultation Liaison Psychiatry. 1993; 1:187-90.
16. Yucedal C, Olmez N, Gezen G, et al. Depression in dialysis patients. Edtna Εrca J. 2003; 29(3):151-55.
17. Smogorzewski M, Ni Ζ, Massry SG. Function and metabolism of brain synaptosomes in chronic renal failure. Artif Organs 1995; 19:795-800
18. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL, et al. Multiple measures of depression predict mortality in a longitudinal study of chronic haemodialysis outpatients. Kidney Int 2000; 57(5):2093-8.
19. Hedayati SS, Minhajuddin AT, Afshar M et al. Association between major depressive episodes in patients with chronic kidney disease and initiation of dialysis, hospitalization, or death. JAMA 2010; 303: 1946-53.
20. Lopes GB, Matos CM, Leite EB et al. Depression as a potential explanation for gender differences in health-related quality of life among patients on maintenance hemodialysis. Nephron Clin Pract 2010; 115(1):35-40.
21. Tavallaii SA, Ebrahimnia M, Shamspour N et al. Effect of depression on health care utilization in patients with end-stage renal disease treated with hemodialysis. Eur J Intern Med 2009; 20: 411–14
22. Sensky T, Leger C, Gilmour S. Psychosocial and cognitive factors associated with adherence to dietary and fluid restriction regimens by people on chronic haemodialysis. Psychother Psychosom 1996; 65:115:35-40
23. Blair-West GW, Cantor CH, Mellsop GW, Eyeson-Annan ML. Lifetime suicide risk in major depression: sex and age determinants. J Affect Disord 1999; 55:171-78
24. Kurella Μ, Kimmel PL, Young BS, Chertow GM. Suicide in the United States End-Stage Renal Disease Program. J Am Soc Nephrol 2005; 16:774-81
25. Gokal R. Health- related quality of life in end-stage renal failure. Greek Nephrology 2002; 14:170-73.
26. Gaynes BN, West SL, Ford CA, Frame P, Klein J, Lohr KN. Screening for suicide risk in adults: A summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2004; 140:822 -35.
27. Murtagh F, Cohen IM, Germain MG. Dialysis discontinuation: quo vadis? Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14(4):379-401.
28. Leggat JE Jr, Bloembergen WE, Levine G, Hulbert-Shearon TE, Port FK. An analysis of risk factors for withdrawal from dialysis before death. J Am Soc Nephrol 1997; 8:1755 –63.
29. Neu S, Kjellstrand CM. Stopping long-term dialysis. An empirical study of withdrawal of life-supporting treatment. N Engl J Med 1986; 314:14 –203
0. Port FK, Wolfe RA, Hawthorne VM, Ferguson CW. Discontinuation of dialysis therapy as a cause of death. Am J Nephrol 1989; 9:145 -49.
31. Chen, CK, Tsai YC, Hsu HJ, et al. Depression and suicide risk in hemodialysis patients with chronic renal failure. Psychosomatics 2010; 51(6):528
32. Keskin G, Engin E. The evaluation of depression, suicidal ideation and coping strategies in haemodialysis patients with renal failure. J Clin Nurs. 2011; 20(19- 20):2721-32.
33. Martiny C, De Oliveira, Neto JP, Nardi AE. Factors associated with risk of suicide in patients with hemodialysis. Compr Psychiatry 2011; 52:465-68
34. Xριστοδούλου Χ, Αλεξανδρόπουλος Κ. Ψυχολογικά προβλήματα και ψυχικές διαταραχές των νεφρολογικών ασθενών. Λύκουρας Λ, Σολδάτος Κ, Ζέρβας Γ. Διασυνδετική Ψυχιατρική. Αθήνα: Βήτα, 2009: 395-407.
35. Watnick S, Kirwin P, Mahnensmith R. The prevalence and treatment of depression among patients starting dialysis. Am J Kidney Dis. 2003; 41:105-10.
36. Gelenberg A. Depression is still underrecognized and undertreated. Arch Intern Med 1999; 159:1657-58.
37. Levy NB, Blumenfield M, Beasley CM Jr, et al. Fluoxetine in depressed patients with renal failure and in depressed patients with normal kidney function. Gen Hosp Psychiatr 1996; 18:8-13.
38. Lee SK, Lee HS, Lee TB, et al. The effects of antidepressant treatment on serum cytokines and nutritional status in hemodialysis patients. J Korean Med Sci 2004; 19:384-89.
39. Koo JR, Yoon JY, Joo MH, et al. Treatment of depression and effect of antidepression treatment on nutritional status in chronic hemodialysis patients. Am J Med Sci 2005; 329:1-5.
40. Turk S, Atalay H, Altintepe L, et al. Treatment with antidepressive drugs improved quality of life in chronic hemodialysis patients. Clin Nephrol 2006; 65:113-18
41. Kamo T, Horikawa N, Tsuruta Y, et al. Efficacy and pharmacokinetics of fluvoxamine maleate in patients with mild depression undergoing hemodialysis. Psychiatr Clin Neurosci 2004; 58:133-7.
42. Kalender B, Ozdemir AC, Yalug I, et al. Αntidepressant treatment increases quality of life in patients with chronic renal failure. Renal Failure 2007; 29:817-22.
43. Spigset O, Hägg S, Stegmayr B, Dahlqvist R. Citalopram pharmacokinetics in patients with chronic renal failure and the effect of haemodialysis. Eur J Clin Pharmacol. 2000; 56:699-703.
44. Worrall SP, Almond MK, Dhillon S. Pharmacokinetics of bupropion and its metabolites in haemodialysis patients who smoke. A single dose study. Nephron 2004; 97:83-9.
45. Cohen LM, Tessier EG, Germain MJ, et al. Update on psychotropic medication use in renal disease. Psychosomatics 2004; 45:34-48

Πηγή: www.dialysis-living.com